FSH et LH contre FSH seule pour la stimulation ovarienne chez les patientes en oncofertilité non sensibles aux hormones

L'étude proposée est un essai contrôlé randomisé de supériorité examinant l'effet de la FSH et de la rLH (Luveris) par rapport à la FSH seule sur le nombre d'ovocytes matures disponibles pour la cryoconservation chez les patients d'onco-fertilité non sensibles aux hormones. Ces patients comprennent ceux diagnostiqués avec une tumeur maligne autre que le cancer du sein, de l'utérus et des ovaires.

Étant donné que les soins aux patients en oncologie sont sensibles au facteur temps, un démarrage aléatoire du cycle de traitement est l'approche habituelle à la clinique de fertilité Mount Sinai, sans amorçage préalable. Le patient présente des taux sériques aléatoires d'œstrogènes, de progestérone, de LH, de FSH et d'HCG. Une échographie transvaginale est également réalisée et le stade du cycle est déterminé. En fonction du stade du cycle, l’heure de début des gonadotrophines est planifiée en conséquence.

• Phase folliculaire précoce : la stimulation des gonadotrophines a commencé. Un antagoniste de la GnRH sera administré une fois que le follicule dominant mesure > 1,4 cm.
• Phase folliculaire moyenne à tardive : les patients qui ont un follicule dominant > 1,5 cm avec un E2 > 300 et un taux de progestérone < 5 seront généralement déclenchés par HCG (Ovidrel 250 mcg sous-cutané). Après trois jours, la stimulation par les gonadotrophines est démarrée.
• Début de la phase lutéale : démarrez la stimulation des gonadotrophines et une fois la mesure du follicule dominant > 1,4, un antagoniste de la GnRH sera administré.

Les patients seront assignés au hasard dans un rapport de 1 : 1 au groupe de traitement ou au groupe témoin. Les traitements dans chacun des bras d'essai seront les suivants :

1. Bras de traitement : les patients s'auto-administreront quotidiennement une injection sous-cutanée de Gonal-F (FSH) en plus de Luveris jusqu'à ce qu'un critère prédéfini pour déclencher l'ovulation soit atteint.
2. Bras témoin : les patients s'auto-administreront quotidiennement une injection sous-cutanée de Gonal-F (FSH) jusqu'à ce qu'un critère prédéfini pour déclencher l'ovulation soit atteint.

Une échographie transvaginale et une surveillance sanguine sont initiées pour surveiller la réponse ovarienne.

Une fois que le patient répond à l'un des deux critères suivants

1. Un taux sérique d'estradiol (E2) supérieur à 2 000 pmol/L
2. Un follicule mesurant plus de 14 mm,

Une injection sous-cutanée quotidienne d'un antagoniste de la GnRH (Cetrotide ou Ganirelix 0,25 mg) sera administrée par le patient par voie sous-cutanée pour prévenir une poussée endogène de LH. La surveillance de la réponse ovarienne se poursuivra jusqu'à ce qu'il y ait 3 follicules ou plus visualisés par échographie transvaginale avec un diamètre moyen ≥ 17 mm. L'ovulation sera ensuite déclenchée par une injection sous-cutanée d'agoniste de l'HCG ou de la GnRH selon le médecin responsable de la FIV. Douze heures après leur traitement déclencheur, les patients retourneront à la clinique pour des analyses de sang standard, notamment LH et progestérone. Il s’agit d’un test sanguin de confirmation standard permettant de confirmer qu’une poussée endogène de LH s’est produite. Dans environ moins de 5 % des cas, le déclencheur de GnRH-a ne parvient pas à provoquer une poussée optimale, ce qui peut nécessiter l'administration d'un déclencheur d'hCG à faible dose de « secours » 24 heures après le déclencheur initial. La décision d'administrer un déclencheur de « sauvetage » sera à la discrétion du médecin responsable de la FIV. La récupération transvaginale des ovocytes guidée par échographie sera effectuée environ 36 heures après l'administration du déclencheur initial.

Une fois les ovocytes récupérés, la disponibilité du sperme déterminera si le sperme du partenaire ou celui d'un donneur sera utilisé. Si la patiente souhaite cryoconserver ses ovocytes, les ovocytes matures seront cryoconservés par vitrification. Si la cryoconservation des embryons est prévue, les ovocytes récupérés seront fécondés en laboratoire par FIV ou ICSI traditionnelle. Les embryons seront cultivés jusqu'au jour 5 et tous les blastocystes de « bonne qualité » seront cryoconservés par vitrification. À la clinique de fertilité Mount Sinai, les embryons des jours 5/6 sont considérés comme « de bonne qualité » pour la cryoconservation s'ils sont au moins de grade 2BB (ou supérieur) au jour 5 et/ou 3CC (ou supérieur) au jour 6, selon le système de classification de Gardner et Schoolcraft, 1999. Les patients subiront un cycle de gel complet, sans nouveau transfert d'embryons.

Le principal critère de jugement sera le nombre total d'ovocytes matures (MII) disponibles pour la cryoconservation.

Les mesures des résultats secondaires comprendront les éléments suivants :

• Nombre total d'ovocytes récupérés par cycle
• Rapport entre les ovocytes matures (MII) et immatures
• Nombre total d'ovocytes matures (MII) récupérés par cycle de FIV/ICSI
• Rapport entre les ovocytes matures (MII) et immatures par cycle de FIV/ICSI
• Nombre de zygotes à deux pronoyaux (2PN)
• Taux de fécondation, qui comprendra deux résultats chacun définis comme suit :

Définition 1 : nombre de zygotes 2PN divisé par le nombre d'ovules matures fécondés par cycle FIV/ICSI.

Définition 2 : nombre de zygotes 2PN divisé par le nombre d'ovocytes incubés avec au moins 10 000 spermatozoïdes par cycle de FIV.

• Nombre total d'embryons au jour 3
• Nombre total d'embryons de bonne qualité au jour 5 disponibles pour la cryoconservation, déterminé par un embryologiste en aveugle utilisant le système de classification de Gardner et Schoolcraft, 1999.
• Incidence du SHO modéré à critique selon les critères de classification de Mathur et al. 2005