Fyziologicky založené upínání šňůry ke zlepšení novorozeneckých výsledků u středně a pozdních předčasně narozených novorozenců (PhyCordPrem)

Úspěšný přechod z fetálního do novorozeneckého života je velkou fyziologickou výzvou, která vyžaduje koordinaci vývojových procesů plic, které vrcholí vytvořením difuzní alveolárně-kapilární bariéry, adekvátní plicní vazoreaktivitou, zralým systémem surfaktantů a clearance plicní tekutiny. Během života plodu nedochází k výměně plynů v plicích plodu, ale v placentě. Vysoký plicní vaskulární odpor odvádí průtok krve do levé síně přes foramen ovale a do aorty přes ductus arteriosus. Placentární oběh přijímá 30-50 % srdečního výdeje plodu a je hlavním zdrojem žilního návratu do srdce plodu. Umbilikální venózní návrat tedy určuje předpětí pro levou komoru. Krátce před porodem a během porodu procházejí plíce důležitými přechodnými změnami. Reabsorpce plicní tekutiny v dýchacích cestách je zahájena během porodu adrenalinem indukovanou aktivací sodíkových kanálů. Děložní kontrakce během porodu a nástup inspirace po sevření pupečníku generují vysoký transpulmonální tlakový gradient vedoucí k dodatečnému vylučování tekutiny z dýchacích cest do okolní tkáně. Po prvním nádechu a provzdušnění plic vede kyslíkem navozená vazodilatace k náhlému vzestupu průtoku krve v plicích a tlaku v levé síni, což uzavře foramen ovale. Mezitím se systémová vaskulární rezistence zvyšuje nad úroveň plicní vaskulární rezistence po odstranění placenty, což obrátí průtok krve přes ductus arteriosus a indukuje uzavření duktu v reakci na vysoké napětí kyslíku.

Předčasný porod může ovlivnit úspěšnost adaptace na mimoděložní život. Středně předčasné a pozdní předčasné porody představovaly v roce 2020 v oblasti Bruselu 4,4 % živě narozených jednotlivců. Ačkoli mohou být blízko porodu, ztráta posledních 4 až 8 týdnů těhotenství je životně důležitá pro jejich fyziologickou a metabolickou zralost. Vzhledem ke své fyziologické a metabolické nezralosti mají vyšší morbiditu a mortalitu ve srovnání s donošenými dětmi (gestační věk 37 týdnů). Ačkoli mohou vypadat podobně jako donošené děti, zejména u předčasně narozených dětí, mezera v posledních několika týdnech těhotenství je kritická pro fyziologické a metabolické zrání. Střední a pozdní předčasně narozené děti jsou vystaveny vyššímu riziku řady neonatálních komplikací než donošené děti. Patří sem respirační tíseň vyžadující neinvazivní nebo invazivní ventilaci, přechodná tachypnoe novorozence, intraventrikulární krvácení, periventrikulární leukomalacie, bakteriální sepse, apnoe, hypoglykémie, teplotní nestabilita, žloutenka a hyperbilirubinemie, potíže s krmením, příjem novorozenecké intenzivní péče a také smrt. Na rozdíl od plicního donošeného novorozence představují plíce nedonošených novorozenců neschopnost adaptovat se na mimoděložní život. Vývoj plic v této době těhotenství je ve vakovitém stadiu. Kvůli této nezralé plicní struktuře má za následek opožděnou intrapulmonální absorpci tekutin, nedostatek surfaktantu a neefektivní výměnu plynů vedoucí k respiračním nemocem, jako je přechodná tachypnoe novorozenců, syndrom respirační tísně, přetrvávající plicní hypertenze. Kromě toho je synchronicita a kontrola dechu také nezralá a vede k apnoe. Tito novorozenci vykazují vyšší riziko resuscitace přetlakovou ventilací při narození, přijetí na neonatální jednotku intenzivní péče (JIP) a závažné hypoxické respirační selhání vyžadující v nejtěžších případech mechanickou ventilaci. Kromě zvýšené novorozenecké morbidity může mít vliv na vztah matky a dítěte i mírný nebo pozdní předčasný porod. Po porodu je okamžitý kontakt kůže na kůži během první minuty po porodu přirozeným procesem doporučovaným pro podporu vazby mezi matkou a dítětem a podporu brzkého začátku kojení. Navzdory snahám zahájit kontakt kůže na kůži co nejdříve po porodu je prakticky obtížné realizovat okamžitý kontakt v souvislosti s potřebou podpory dýchání u většiny těchto novorozenců s nedokončeným přechodem do mimoděložního života. V našem zařízení je dítě obvykle po sevření pupeční šňůry odděleno od matky, aby mu poskytl první péči dětský lékař před návratem na hruď matky nebo na hruď otce/partnera v závislosti na přání rodičů a blahu matky během operace a pouze pokud to stav novorozence dovolí. Odloučení mezi matkou a jejím novorozencem lze dále prodloužit v případě přijetí na JIP z různých a více důvodů souvisejících s nedonošeností.

Načasování sevření pupeční šňůry může hluboce ovlivnit proces novorozeneckého kardiorespiračního přechodu. Okamžité sevření pupečníku snižuje žilní návrat do srdce, což přechodně snižuje srdeční tep, srdeční výdej a průtok krve mozkem před zahájením dýchání a zvýšením průtoku krve v plicích. Odložené sevření pupečníku na déle než 60 sekund zlepšuje transfuzi krve z placenty k novorozenci. Kromě toho může zvýšit hladiny novorozeneckého hemoglobinu, zlepšit dlouhodobé zásoby železa a zlepšit výsledky neurologického vývoje. Nicméně jak v klinickém výzkumu, tak v každodenní praxi trvá opožděné sevření pupeční šňůry během císařského řezu zřídka déle než jednu minutu. V poslední době byl navržen další přístup, označovaný jako fyziologicky založené sevření pupečníku (PBCC), pro oddálení sevření pupečníku až 5 minut po začátku ventilace. PBCC umožňuje zahájit provzdušňování plic při placentární podpoře, a proto podporuje hemodynamický přechod zvýšením průtoku krve v plicích a udržováním předběžného zatížení levé komory. Tato strategie byla prokázána jako účinná u předčasně narozených jehňat a je proveditelná u velmi předčasně narozených dětí, a to prostřednictvím použití účelově navrženého resuscitačního stolu, který umožňuje zpožděné sevření pupeční šňůry, udržování tělesné teploty a v případě potřeby současnou podporu dýchání. První zkušenost uvádí, že rodiče proceduru dobře přijali. Protože PBCC nebyl hlášen u středně a pozdě předčasně narozených dětí, cílem tohoto projektu je posoudit, zda by PBCC u středně a pozdě předčasně narozených dětí nebyl horší než standardní sevření pupeční šňůry, pokud jde o adaptaci na mimoděložní život, respirační morbiditu, kvalitu matky. - spojení kojenců a bezpečnost matek.