Clampaggio del cordone su base fisiologica per migliorare gli esiti neonatali nei neonati con pretermine moderato e tardivo (PhyCordPrem)

Il successo della transizione dalla vita fetale a quella neonatale è una sfida fisiologica importante che richiede il coordinamento dei processi di sviluppo polmonare, che culminano con la formazione di una barriera alveolo-capillare diffusibile, un’adeguata vasoreattività polmonare, un sistema surfattante maturo e la clearance del fluido polmonare. Durante la vita fetale, lo scambio gassoso non avviene nei polmoni fetali ma nella placenta. Un’elevata resistenza vascolare polmonare devia il flusso sanguigno verso l’atrio sinistro attraverso il forame ovale e verso l’aorta attraverso il dotto arterioso. La circolazione placentare riceve il 30-50% della gittata cardiaca fetale ed è la principale fonte di ritorno venoso al cuore fetale. Pertanto, il ritorno venoso ombelicale determina il precarico per il ventricolo sinistro. Poco prima della nascita e durante il travaglio, i polmoni subiscono importanti cambiamenti transitori. Il riassorbimento del liquido polmonare nelle vie aeree viene avviato durante il travaglio mediante l'attivazione dei canali del sodio indotta dall'adrenalina. Le contrazioni uterine durante il travaglio e l'inizio dell'inspirazione dopo il clampaggio del cordone ombelicale generano un elevato gradiente di pressione transpolmonare che porta ad un'ulteriore eliminazione del fluido dalle vie aeree al tessuto circostante. Dopo il primo respiro e l'aerazione polmonare, la vasodilatazione indotta dall'ossigeno porta ad un improvviso aumento del flusso sanguigno polmonare e della pressione atriale sinistra, che chiude il forame ovale. Nel frattempo, la resistenza vascolare sistemica aumenta al di sopra del livello di resistenza vascolare polmonare dopo la rimozione della placenta, che inverte il flusso sanguigno attraverso il dotto arterioso e induce la chiusura duttale in risposta all’elevata tensione di ossigeno.

La nascita prematura può influire sul successo dell’adattamento alla vita extrauterina. Le nascite moderatamente pretermine e tardivamente pretermine hanno rappresentato il 4,4% dei nati vivi singoli nell'area di Bruxelles nel 2020. Sebbene possano essere vicini al termine, la perdita delle ultime 4-8 settimane di gestazione è vitale per la loro maturità fisiologica e metabolica. A causa della loro immaturità fisiologica e metabolica, hanno tassi di morbilità e mortalità più elevati rispetto ai neonati a termine (età gestazionale 37 settimane). Sebbene possano sembrare simili ai neonati a termine, soprattutto per i pretermine tardivi, il divario nelle ultime settimane di gestazione è fondamentale per la maturazione fisiologica e metabolica. I neonati con pretermine moderato e tardivo corrono un rischio maggiore rispetto ai neonati a termine per una serie di complicazioni neonatali. Ciò include distress respiratorio che richiede ventilazione non invasiva o invasiva, tachipnea transitoria del neonato, emorragia intraventricolare, leucomalacia periventricolare, sepsi batterica, apnea, ipoglicemia, instabilità della temperatura, ittero e iperbilirubinemia, difficoltà di alimentazione, ricovero in terapia intensiva neonatale e anche morte. A differenza del polmone del neonato a termine, il polmone del neonato pretermine presenta un'incapacità di adattarsi alla vita extrauterina. Lo sviluppo polmonare in questo momento della gestazione è nella fase sacculare. A causa di questa struttura polmonare immatura, si verifica un ritardato assorbimento dei liquidi intrapolmonari, una carenza di surfattante e uno scambio gassoso inefficiente che portano a morbilità respiratorie come tachipnea transitoria del neonato, sindrome da distress respiratorio e ipertensione polmonare persistente. Inoltre, anche la sincronicità e il controllo del respiro sono immaturi e portano all'apnea. Questi neonati presentano un rischio più elevato di rianimazione con ventilazione a pressione positiva alla nascita, ricovero in unità di terapia intensiva neonatale (NICU) e grave insufficienza respiratoria ipossica che richiede ventilazione meccanica nei casi più gravi. Oltre all’aumento della morbilità neonatale, la nascita pretermine moderata o tardiva può avere un impatto sulla relazione madre-bambino. Dopo il parto, il contatto immediato pelle a pelle durante il primo minuto dopo la nascita è il processo naturale consigliato per favorire il legame madre-bambino e favorire l’inizio precoce dell’allattamento al seno. Nonostante gli sforzi compiuti per avviare il contatto pelle a pelle il prima possibile dopo il parto, il contatto immediato è praticamente difficile da implementare a causa della necessità di supporto respiratorio per la maggior parte di questi neonati con transizione incompleta alla vita extrauterina. Nel nostro istituto, il bambino viene solitamente separato dalla madre dopo il clampaggio del cordone ombelicale per fornire le prime cure da parte di un pediatra prima di ritornare sul petto della madre o sul petto del padre/partner a seconda dei desideri dei genitori e del benessere materno durante l'operazione e solo se le condizioni del neonato lo consentono. La separazione tra la madre e il neonato può essere ulteriormente prolungata in caso di ricovero in terapia intensiva neonatale per diversi e molteplici motivi legati alla prematurità.

La tempistica del clampaggio del cordone ombelicale può influenzare profondamente il processo di transizione cardiorespiratoria neonatale. Il clampaggio immediato del cordone riduce il ritorno venoso al cuore, che diminuisce temporaneamente i battiti cardiaci, la gittata cardiaca e il flusso sanguigno cerebrale prima che inizi la respirazione e aumenti il ​​flusso sanguigno polmonare. Il clampaggio ritardato del cordone per più di 60 secondi migliora la trasfusione di sangue dalla placenta al neonato. Inoltre, può aumentare i livelli di emoglobina neonatale, migliorare le riserve di ferro a lungo termine e migliorare i risultati dello sviluppo neurologico. Tuttavia, sia nel contesto della ricerca clinica che nella pratica quotidiana, il clampaggio ritardato del cordone raramente dura più di un minuto durante il taglio cesareo. Più recentemente, è stato proposto un altro approccio, denominato clampaggio del cordone su base fisiologica (PBCC), per ritardare il clampaggio del cordone fino a 5 minuti dopo l'inizio della ventilazione. La PBCC consente di avviare l'aerazione polmonare mentre si trova sul supporto placentare e, pertanto, promuove la transizione emodinamica aumentando il flusso sanguigno polmonare e mantenendo il precarico del ventricolo sinistro. Questa strategia si è dimostrata efficace negli agnelli prematuri ed è fattibile nei neonati molto pretermine, attraverso l'uso di un lettino di rianimazione appositamente progettato che consenta il clampaggio ritardato del cordone, il mantenimento della temperatura corporea e il concomitante supporto respiratorio ove necessario. La prima esperienza ha riportato una buona accettazione della procedura da parte dei genitori. Poiché la PBCC non è stata segnalata nei neonati con pretermine moderato e tardivo, il presente progetto mira a valutare se la PBCC nei neonati con pretermine moderato e tardivo non sarebbe inferiore al clampaggio standard del cordone ombelicale per quanto riguarda l'adattamento alla vita extrauterina, la morbilità respiratoria, la qualità della madre. -legame infantile e sicurezza materna.