Fysiologisk baseret ledningsspænding for at forbedre neonatale resultater hos moderate og sent præmature nyfødte (PhyCordPrem)

Den vellykkede overgang fra føtalt til neonatalt liv er en stor fysiologisk udfordring, der kræver koordinering af lungeudviklingsprocesser, som kulminerer med dannelsen af ​​en diffusibel alveolær-kapillærbarriere, tilstrækkelig pulmonal vasoreaktivitet, modent overfladeaktivt system og clearance af lungevæske. Under fosterlivet finder gasudveksling ikke sted i fosterets lunger, men i moderkagen. Høj pulmonal vaskulær modstand afleder blodstrømmen til venstre atrium gennem foramen ovale og til aorta via ductus arteriosus. Placentakredsløbet modtager 30-50 % af fostrets hjertevolumen og er den vigtigste kilde til venøs tilbagevenden til fosterhjertet. Derfor bestemmer det navlestrengsvenøse tilbageløb forbelastningen for venstre ventrikel. Kort før fødslen og under veerne gennemgår lungerne vigtige overgangsændringer. Reabsorptionen af ​​lungevæske i luftvejene initieres under fødslen ved adrenalin-induceret aktivering af natriumkanaler. Livmodersammentrækninger under fødslen og begyndelsen af ​​inspiration efter navlestrengsklemning genererer en høj transpulmonal trykgradient, der fører til yderligere clearance af væske fra luftvejene ind i det omgivende væv. Efter det første åndedræt og lungeluftning fører oxygen-induceret vasodilatation til en pludselig stigning i pulmonal blodgennemstrømning og venstre atrielle tryk, som lukker foramen ovale. I mellemtiden stiger systemisk vaskulær modstand over niveauet for pulmonal vaskulær modstand efter placenta fjernelse, hvilket reverserer blodgennemstrømningen over ductus arteriosus og inducerer ductal lukning som reaktion på høj iltspænding.

For tidlig fødsel kan påvirke succesen med tilpasning til ekstrauterint liv. Moderat præmature og sene præmature fødsler udgjorde 4,4 % af enlige levende fødsler i Bruxelles-området i 2020. Selvom de kan være tæt på termin, er tabet af de sidste 4 til 8 ugers svangerskab afgørende for deres fysiologiske og metaboliske modenhed. På grund af deres fysiologiske og metaboliske umodenhed har de højere morbiditet og dødelighed sammenlignet med fuldbårne spædbørn (svangerskabsalder 37 uger). Selvom de kan ligne fuldbårne spædbørn, især for den sene præmature, er afstanden i de sidste par uger af graviditeten afgørende for fysiologisk og metabolisk modning. Moderate og sene for tidligt fødte spædbørn har højere risiko for en række neonatale komplikationer end spædbørn. Dette omfatter åndedrætsbesvær, der kræver ikke-invasiv eller invasiv ventilation, forbigående takypnø hos den nyfødte, intraventrikulær blødning, periventrikulær leukomalaci, bakteriel sepsis, apnø, hypoglykæmi, temperaturustabilitet, gulsot og hyperbilirubinæmi, ernæringsbesvær. dødsfald, indlæggelse, neonatal og intensiv behandling. I modsætning til lungernes fuldbårne nyfødte, udviser lungen hos den præmature nyfødte en manglende evne til at tilpasse sig til liv udenfor livmoderen. Lungeudviklingen på dette tidspunkt af svangerskabet er i sackulær fase. På grund af denne umodne lungestruktur resulterer det i forsinket intrapulmonal væskeabsorption, mangel på overfladeaktive stoffer og ineffektiv gasudveksling, der fører til respiratoriske sygdomme, såsom forbigående takypnø hos den nyfødte, respiratorisk distress-syndrom, vedvarende pulmonal hypertension. Derudover er synkronicitet og åndedrætskontrol også umoden og fører til apnø. Disse nyfødte udviser en højere risiko for resuscitation med positivt tryk ved fødslen, indlæggelse på neonatal intensivafdeling (NICU) og alvorlig hypoxisk respirationssvigt, der kræver mekanisk ventilation i de mest alvorlige tilfælde. Ud over øget neonatal morbiditet kan moderat eller sen præmatur fødsel påvirke mor-spædbarn forholdet. Efter fødslen er øjeblikkelig hud-mod-hud-kontakt i det første minut efter fødslen den naturlige proces, der anbefales for at støtte mor-spædbarns binding og fremme tidlig begyndelse af amning. På trods af bestræbelser på at starte hud-mod-hud kontakt så tidligt som muligt efter fødslen, er øjeblikkelig kontakt praktisk talt vanskelig at implementere i forbindelse med behovet for respiratorisk støtte for de fleste af disse nyfødte med ufuldstændig overgang til liv udenfor livmoderen. I vores institution adskilles spædbarnet normalt fra moderen efter navlestrengsklemning for at yde første pleje af en børnelæge, inden det kommer tilbage på mors bryst eller på far/partners bryst afhængig af forældrenes ønsker og moderens velbefindende under operationen og kun hvis den nyfødtes tilstand tillader det. Adskillelsen mellem moderen og hendes nyfødte kan forlænges yderligere i tilfælde af NICU-indlæggelse af forskellige og flere årsager relateret til præmaturitet.

Tidspunktet for klemning af navlestrengen kan i høj grad påvirke processen med neonatal kardiorespiratorisk overgang. Øjeblikkelig fastklemning af snoren reducerer den venøse tilbagevenden til hjertet, hvilket forbigående reducerer hjerteslag, hjertevolumen og cerebral blodgennemstrømning, før respiration starter og pulmonal blodgennemstrømning øges. Forsinket snorklemning i mere end 60 sekunder forbedrer transfusionen af ​​blod fra moderkagen til den nyfødte. Desuden kan det øge neonatale hæmoglobinniveauer, forbedre langsigtede jernlagre og forbedre neuroudviklingsresultater. Ikke desto mindre varer forsinket snorklemning i både kliniske forskningsmiljøer og daglig praksis sjældent mere end et minut under kejsersnit. For nylig er der blevet foreslået en anden fremgangsmåde, kaldet fysiologisk baseret snorklemning (PBCC), til at forsinke snorklemning op til 5 minutter efter påbegyndelse af ventilation. PBCC gør det muligt at starte lungeluftning, mens den er på placentastøtte og fremmer derfor hæmodynamisk overgang ved at øge pulmonal blodgennemstrømning og opretholde venstre ventrikel-preload. Denne strategi har vist sig at være effektiv hos for tidligt fødte lam og er gennemførlig hos meget for tidligt fødte spædbørn via brugen af ​​et specialdesignet genoplivningsbord, der tillader forsinket snorklemning, opretholdelse af kropstemperatur og samtidig respiratorisk støtte, hvor det er nødvendigt. Første erfaring har rapporteret god forældres accept af proceduren. Fordi PBCC ikke er blevet rapporteret hos moderate og sene præmature spædbørn, har nærværende projekt til formål at vurdere, om PBCC hos moderate og sene præmature spædbørn ikke ville være ringere end standard navlestrengsklemning med hensyn til tilpasning til ekstrauterint liv, respiratorisk morbiditet, kvalitet af mor. - spædbørns binding og mødres sikkerhed.