Fiziológiai alapú zsinórszorító az újszülöttkori eredmények javítása érdekében közepes és késői koraszülötteknél (PhyCordPrem)

A magzati életből az újszülött életébe való sikeres átmenet komoly élettani kihívás, amely megköveteli a tüdőfejlődési folyamatok összehangolását, amely diffundálható alveoláris-kapilláris gát kialakulásával, megfelelő pulmonalis vasoreaktivitással, kiforrott felületaktív rendszerrel és a tüdőfolyadék kiürülésével tetőzik. A magzati élet során a gázcsere nem a magzat tüdejében, hanem a méhlepényben megy végbe. A magas pulmonalis vaszkuláris rezisztencia eltereli a véráramlást a bal pitvarba a foramen ovale-on keresztül és az aortába a ductus arteriosuson keresztül. A placenta keringése kapja a magzati perctérfogat 30-50%-át, és a magzati szívbe történő vénás visszatérés fő forrása. Ezért a köldök vénás visszatérése határozza meg a bal kamra előterhelését. Röviddel a születés előtt és a vajúdás során a tüdő fontos átmeneti változásokon megy keresztül. A tüdőfolyadék légutakon belüli reabszorpciója a vajúdás során a nátriumcsatornák adrenalin-indukálta aktiválásával indul be. A vajúdás alatti méhösszehúzódások és a köldökzsinór beszorítása utáni belégzés nagy transzpulmonális nyomásgradienst idéznek elő, ami a folyadéknak a légutakból a környező szövetekbe való további kiürülését eredményezi. Az első lélegzetvételt és a tüdő levegőztetését követően az oxigén által kiváltott értágulat a pulmonális véráramlás és a bal pitvari nyomás hirtelen emelkedéséhez vezet, ami bezárja a foramen ovale-t. Mindeközben a szisztémás vaszkuláris rezisztencia a placenta eltávolítása után a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia szintje fölé nő, ami megfordítja a véráramlást a ductus arteriosuson, és a magas oxigénfeszültség hatására a ductusok záródását idézi elő.

A koraszülés befolyásolhatja a méhen kívüli élethez való alkalmazkodás sikerét. A közepesen koraszülött és késői koraszülések 4,4%-át tették ki Brüsszel térségében 2020-ban. Bár közel állhatnak a terméshez, a terhesség utolsó 4-8 hetében bekövetkezett elvesztése létfontosságú fiziológiai és metabolikus érettségük szempontjából. Fiziológiai és metabolikus éretlenségük miatt magasabb a megbetegedési és mortalitási arányuk, mint az idős csecsemőknél (37 hét terhességi kor). Bár hasonlíthatnak a teljesen koraszülött csecsemőkre, különösen a késői koraszülöttek esetében, a terhesség utolsó heteiben tapasztalható különbség kritikus a fiziológiai és metabolikus érés szempontjából. A közepesen és későn koraszülött csecsemők számos újszülöttkori szövődmény kockázatának vannak kitéve, mint a koraszülöttek. Ide tartozik a nem invazív vagy invazív lélegeztetést igénylő légzési nehézség, az újszülött átmeneti tachypneája, az intravénás vérzés, a periventrikuláris leukomalacia, a bakteriális szepszis, az apnoe, a hipoglikémia, a hőmérsékleti instabilitás, a sárgaság és a hiperbilirubinémia, a táplálkozási nehézségek, az újszülöttek intenzív ellátása, valamint a halálesetek. Ellentétben a tüdő teljes lejáratú újszülöttjével, a koraszülött tüdeje képtelen alkalmazkodni a méhen kívüli élethez. A tüdő fejlődése ebben a terhességi időszakban a saccularis stádiumban van. Ennek az éretlen tüdőszerkezetnek köszönhetően késleltetett intrapulmonális folyadékfelszívódást, felületaktív anyag hiányt és nem hatékony gázcserét eredményez, ami légúti betegségekhez vezet, mint például az újszülöttek átmeneti tachypnoéja, légzési distressz szindróma, tartós pulmonális hipertónia. Ezenkívül a szinkronitás és a légzésszabályozás szintén éretlen, és apnoéhoz vezet. Ezeknél az újszülötteknél nagyobb a kockázata a pozitív nyomású lélegeztetéses újraélesztésnek születéskor, az újszülött intenzív osztályra (NICU) történő felvételre, valamint a súlyos hipoxiás légzési elégtelenségre, amely a legsúlyosabb esetekben gépi lélegeztetést igényel. A megnövekedett újszülöttkori morbiditás mellett a mérsékelt vagy késői koraszülés is hatással lehet az anya-csecsemő kapcsolatra. A szülés utáni azonnali bőr-bőr érintkezés a születés utáni első percben a természetes folyamat, amelyet az anya-csecsemő kötődésének támogatására és a szoptatás korai megkezdésére javasolnak. Annak ellenére, hogy a szülés után a bőr-bőr érintkezést a lehető legkorábban megkezdték, az azonnali érintkezést gyakorlatilag nehéz megvalósítani, mivel a legtöbb ilyen újszülöttnél a méhen kívüli életbe való átmenet hiányában légzéstámogatás szükséges. Intézményünkben a csecsemőt általában köldökzsinór leszorítás után választják el az anyától, hogy a gyermekorvos első ellátást biztosítson a visszatérés előtt az anya mellkasán vagy a szülői kívánságtól és az anyai jóléttől függően az apa/élettárs mellkasán a műtét során és csak ha az újszülött állapota megengedi. Az anya és újszülöttje közötti elkülönítés tovább terjeszthető a NICU-bevétel esetén a koraszülöttséggel összefüggő különféle okok miatt.

A köldökzsinór szorításának időzítése nagymértékben befolyásolhatja az újszülöttkori kardiorespiratorikus átmenet folyamatát. Az azonnali zsinórszorítás csökkenti a vénás visszaáramlást a szívbe, ami átmenetileg csökkenti a szívverést, a perctérfogatot és az agyi véráramlást, mielőtt a légzés megindul, és a pulmonális véráramlás megnő. A 60 másodpercnél hosszabb ideig tartó késleltetett zsinórszorítás javítja a vérátömlesztést a placentából az újszülöttbe. Ezenkívül növelheti az újszülöttek hemoglobinszintjét, javíthatja a hosszú távú vasraktárakat és javíthatja az idegrendszer fejlődési eredményeit. Mindazonáltal mind a klinikai kutatási környezetben, mind a napi gyakorlatban a késleltetett zsinórszorítás ritkán tart tovább egy percnél a császármetszés során. A közelmúltban egy másik megközelítést javasoltak, amelyet fiziológiás alapú zsinórbilincsnek (PBCC) neveznek, amely a lélegeztetés megkezdése után akár 5 perccel is késlelteti a kábelszorítást. A PBCC lehetővé teszi a tüdő levegőztetésének elindítását a placentán, és ezért elősegíti a hemodinamikai átmenetet a tüdő véráramlásának növelésével és a bal kamra előterhelésének fenntartásával. Ez a stratégia hatékonynak bizonyult koraszülött bárányoknál, és nagyon koraszülött csecsemőknél is megvalósítható egy erre a célra kialakított újraélesztési asztal használatával, amely lehetővé teszi a kötél késleltetett rögzítését, a testhőmérséklet fenntartását és szükség esetén egyidejű légzéstámogatást. Az első tapasztalatok azt mutatják, hogy a szülők jól fogadták az eljárást. Mivel középsúlyos és késői koraszülötteknél nem számoltak be PBCC-ről, a jelen projekt célja annak felmérése, hogy a középsúlyos és késői koraszülötteknél a PBCC nem rosszabb-e a szokásos köldökzsinór-szorításnál a méhen kívüli élethez való alkalmazkodás, a légúti megbetegedések és az anya minősége tekintetében. - csecsemőkötődés és anyai biztonság.