Physiologisch basierte Nabelschnurklemmung zur Verbesserung der Neugeborenenergebnisse bei mittelschweren und späten Frühgeborenen (PhyCordPrem)

Der erfolgreiche Übergang vom fetalen zum neonatalen Leben ist eine große physiologische Herausforderung, die die Koordination der Lungenentwicklungsprozesse erfordert, die in der Bildung einer diffusionsfähigen Alveolar-Kapillar-Barriere, einer angemessenen pulmonalen Vasoreaktivität, einem ausgereiften Surfactant-System und der Clearance von Lungenflüssigkeit gipfeln. Während des fötalen Lebens findet der Gasaustausch nicht in der fetalen Lunge, sondern in der Plazenta statt. Ein hoher pulmonaler Gefäßwiderstand leitet den Blutfluss durch das Foramen ovale zum linken Vorhof und über den Ductus arteriosus zur Aorta um. Der Plazentakreislauf erhält 30–50 % des fetalen Herzzeitvolumens und ist die Hauptquelle für den venösen Rückfluss zum fetalen Herzen. Daher bestimmt der Nabelvenenrückfluss die Vorlast für den linken Ventrikel. Kurz vor der Geburt und während der Wehen durchläuft die Lunge wichtige Übergangsveränderungen. Die Rückresorption von Lungenflüssigkeit in den Atemwegen wird während der Wehen durch die Adrenalin-induzierte Aktivierung von Natriumkanälen eingeleitet. Uteruskontraktionen während der Wehen und das Einsetzen der Inspiration nach dem Abklemmen der Nabelschnur erzeugen einen hohen transpulmonalen Druckgradienten, der zu einem zusätzlichen Abtransport von Flüssigkeit aus den Atemwegen in das umliegende Gewebe führt. Nach dem ersten Atemzug und der Belüftung der Lunge führt die sauerstoffinduzierte Vasodilatation zu einem plötzlichen Anstieg des pulmonalen Blutflusses und des Drucks im linken Vorhof, wodurch sich das Foramen ovale verschließt. Unterdessen steigt der systemische Gefäßwiderstand nach Plazentaentfernung über das Niveau des pulmonalen Gefäßwiderstands an, was den Blutfluss durch den Ductus arteriosus umkehrt und als Reaktion auf eine hohe Sauerstoffspannung einen Duktusverschluss induziert.

Eine Frühgeburt kann den Erfolg der Anpassung an das extrauterine Leben beeinträchtigen. Moderat Frühgeburten und späte Frühgeburten machten im Jahr 2020 im Raum Brüssel 4,4 % der Lebendgeburten von Einlingen aus. Auch wenn sie kurz vor der Geburt stehen, ist der Verlust der letzten 4 bis 8 Schwangerschaftswochen für ihre physiologische und metabolische Reife von entscheidender Bedeutung. Aufgrund ihrer physiologischen und metabolischen Unreife weisen sie im Vergleich zu reifen Säuglingen (Gestationsalter 37 Wochen) eine höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate auf. Auch wenn sie reifen Säuglingen ähneln, insbesondere bei späten Frühgeborenen, ist die Lücke in den letzten Schwangerschaftswochen entscheidend für die physiologische und metabolische Reifung. Mittelschwere und späte Frühgeborene haben ein höheres Risiko für eine Reihe neonataler Komplikationen als reifgeborene Säuglinge. Dazu gehören Atemnot, die eine nicht-invasive oder invasive Beatmung erfordert, vorübergehende Tachypnoe des Neugeborenen, intraventrikuläre Blutung, periventrikuläre Leukomalazie, bakterielle Sepsis, Apnoe, Hypoglykämie, Temperaturinstabilität, Gelbsucht und Hyperbilirubinämie, Ernährungsschwierigkeiten, Einweisung in die Intensivstation des Neugeborenen und auch Tod. Im Gegensatz zur Lunge eines reifen Neugeborenen ist die Lunge eines Frühgeborenen nicht in der Lage, sich an das Leben außerhalb der Gebärmutter anzupassen. Die Lungenentwicklung befindet sich zu diesem Zeitpunkt der Schwangerschaft im sackförmigen Stadium. Aufgrund dieser unreifen Lungenstruktur kommt es zu einer verzögerten intrapulmonalen Flüssigkeitsabsorption, einem Tensidmangel und einem ineffizienten Gasaustausch, was zu Atemwegserkrankungen wie vorübergehender Tachypnoe des Neugeborenen, Atemnotsyndrom und anhaltender pulmonaler Hypertonie führt. Darüber hinaus sind Synchronität und Atemkontrolle ebenfalls unausgereift und führen zu Apnoe. Bei diesen Neugeborenen besteht ein höheres Risiko einer Wiederbelebung durch Überdruckbeatmung bei der Geburt, einer Einweisung auf die Neugeborenen-Intensivstation (NICU) und eines schweren hypoxischen Atemversagens, das in den schwersten Fällen eine mechanische Beatmung erfordert. Neben einer erhöhten Morbidität bei Neugeborenen kann auch eine moderate oder späte Frühgeburt Auswirkungen auf die Mutter-Kind-Beziehung haben. Nach der Entbindung ist sofortiger Hautkontakt in der ersten Minute nach der Geburt der natürliche Prozess, der empfohlen wird, um die Mutter-Kind-Bindung zu unterstützen und den frühen Beginn des Stillens zu fördern. Trotz der Bemühungen, den Haut-zu-Haut-Kontakt so früh wie möglich nach der Entbindung zu beginnen, ist ein sofortiger Kontakt aufgrund der Notwendigkeit einer Atemunterstützung für die meisten dieser Neugeborenen mit unvollständigem Übergang ins extrauterine Leben praktisch schwierig umzusetzen. In unserer Einrichtung wird der Säugling in der Regel nach der Abklemmung der Nabelschnur zur Erstversorgung durch einen Kinderarzt von der Mutter getrennt, bevor er je nach Wunsch der Eltern und dem Wohlbefinden der Mutter während der Operation wieder auf die Brust der Mutter oder auf die Brust des Vaters/Partners gelegt wird wenn der Zustand des Neugeborenen dies zulässt. Die Trennung zwischen der Mutter und ihrem Neugeborenen kann im Falle einer Aufnahme auf die neonatologische Intensivstation aus verschiedenen und vielfältigen Gründen im Zusammenhang mit der Frühgeburt noch weiter ausgedehnt werden.

Der Zeitpunkt der Nabelschnurklemmung kann den Prozess des kardiorespiratorischen Übergangs bei Neugeborenen tiefgreifend beeinflussen. Durch die sofortige Abklemmung der Nabelschnur wird der venöse Rückfluss zum Herzen verringert, was vorübergehend zu einer Verringerung des Herzschlags, des Herzzeitvolumens und der Gehirndurchblutung führt, bevor die Atmung einsetzt und die Lungendurchblutung zunimmt. Eine verzögerte Nabelschnurklemmung für mehr als 60 Sekunden verbessert die Bluttransfusion von der Plazenta zum Neugeborenen. Darüber hinaus kann es den Hämoglobinspiegel bei Neugeborenen erhöhen, die langfristigen Eisenspeicher verbessern und die neurologischen Entwicklungsergebnisse verbessern. Dennoch dauert die verzögerte Kabelklemmung sowohl in der klinischen Forschung als auch in der täglichen Praxis während eines Kaiserschnitts selten länger als eine Minute. In jüngerer Zeit wurde ein anderer Ansatz vorgeschlagen, der als physiologisch basierte Kabelklemmung (PBCC) bezeichnet wird und die Kabelklemmung bis zu 5 Minuten nach Beginn der Beatmung hinauszögern soll. PBCC ermöglicht den Beginn der Lungenbelüftung während der Plazentaunterstützung und fördert daher den hämodynamischen Übergang, indem es den pulmonalen Blutfluss erhöht und die Vorlast des linken Ventrikels aufrechterhält. Diese Strategie hat sich bei frühgeborenen Lämmern als effizient erwiesen und ist bei sehr frühgeborenen Säuglingen durch die Verwendung eines speziell entwickelten Reanimationstisches durchführbar, der eine verzögerte Abklemmung der Nabelschnur, die Aufrechterhaltung der Körpertemperatur und bei Bedarf eine gleichzeitige Atemunterstützung ermöglicht. Erste Erfahrungen zeigen eine gute Akzeptanz des Verfahrens durch die Eltern. Da PBCC bei mittelschweren und späten Frühgeborenen nicht gemeldet wurde, zielt das vorliegende Projekt darauf ab, zu beurteilen, ob PBCC bei mittelschweren und späten Frühgeborenen hinsichtlich der Anpassung an das extrauterine Leben, der respiratorischen Morbidität und der Qualität der Mutter der Standard-Nabelschnurklemmung nicht unterlegen wäre -Säuglingsbindung und mütterliche Sicherheit.