Zaciskanie pępowiny uwarunkowane fizjologicznie w celu poprawy wyników noworodkowych u wcześniaków urodzonych w stopniu umiarkowanym i późnym (PhyCordPrem)

Pomyślne przejście z życia płodowego do noworodkowego jest poważnym wyzwaniem fizjologicznym, wymagającym koordynacji procesów rozwojowych płuc, których kulminacją jest utworzenie dyfuzyjnej bariery pęcherzykowo-kapilarnej, odpowiednia reaktywność naczyń płucnych, dojrzały układ środków powierzchniowo czynnych i oczyszczenie płynu płucnego. W życiu płodowym wymiana gazowa nie zachodzi w płucach płodu, ale w łożysku. Wysoki opór naczyń płucnych kieruje przepływ krwi do lewego przedsionka przez otwór owalny i do aorty przez przewód tętniczy. Do krążenia łożyskowego trafia 30–50% rzutu serca płodu i jest ono głównym źródłem powrotu krwi żylnej do serca płodu. Dlatego powrót żylny pępkowy określa obciążenie wstępne lewej komory. Krótko przed porodem i podczas porodu płuca przechodzą ważne zmiany przejściowe. Ponowne wchłanianie płynu płucnego w drogach oddechowych inicjuje się podczas porodu poprzez aktywację kanałów sodowych wywołaną adrenaliną. Skurcze macicy podczas porodu i początek wdechu po zaciśnięciu pępowiny powodują wysoki gradient ciśnienia przezpłucnego, co prowadzi do dodatkowego usuwania płynu z dróg oddechowych do otaczających tkanek. Po pierwszym oddechu i upowietrzeniu płuc, wywołane tlenem rozszerzenie naczyń prowadzi do nagłego wzrostu przepływu krwi w płucach i ciśnienia w lewym przedsionku, co powoduje zamknięcie otworu owalnego. Tymczasem ogólnoustrojowy opór naczyniowy wzrasta powyżej poziomu płucnego oporu naczyniowego po usunięciu łożyska, co powoduje odwrócenie przepływu krwi przez przewód tętniczy i indukuje zamknięcie przewodu w odpowiedzi na wysokie ciśnienie tlenu.

Przedwczesny poród może mieć wpływ na powodzenie adaptacji do życia pozamacicznego. Umiarkowanie przedwczesne i późne porody przedwczesne stanowiły 4,4% żywych urodzeń pojedynczych na obszarze Brukseli w 2020 r. Chociaż mogą być już blisko terminu porodu, utrata ostatnich 4–8 tygodni ciąży jest niezbędna dla ich dojrzałości fizjologicznej i metabolicznej. Ze względu na niedojrzałość fizjologiczną i metaboliczną u tych noworodków występuje wyższa zachorowalność i śmiertelność w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie (wiek ciążowy 37 tygodni). Chociaż mogą one wyglądać podobnie do noworodków urodzonych o czasie, szczególnie w przypadku późnego wcześniaka, różnica w ostatnich kilku tygodniach ciąży ma kluczowe znaczenie dla dojrzewania fizjologicznego i metabolicznego. Umiarkowane i późne wcześniaki są obarczone większym ryzykiem wystąpienia szeregu powikłań noworodkowych w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie. Obejmuje to niewydolność oddechową wymagającą nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji, przemijający przyspieszony oddech noworodka, krwotok śródkomorowy, leukomalację okołokomorową, posocznicę bakteryjną, bezdech, hipoglikemię, niestabilność temperatury, żółtaczkę i hiperbilirubinemię, trudności w karmieniu, przyjęcie noworodka na intensywną terapię, a także śmierć. W przeciwieństwie do płuc noworodków donoszonych, płuca wcześniaków wykazują niezdolność do przystosowania się do życia pozamacicznego. Rozwój płuc w tym czasie ciąży znajduje się w fazie woreczkowej. Ze względu na niedojrzałą strukturę płuc powoduje to opóźnienie wchłaniania płynu dopłucnego, niedobór surfaktantu i nieefektywną wymianę gazową, co prowadzi do chorób układu oddechowego, takich jak przemijający przyspieszony oddech u noworodka, zespół niewydolności oddechowej, przetrwałe nadciśnienie płucne. Ponadto synchronizacja i kontrola oddechu są również niedojrzałe i prowadzą do bezdechu. U noworodków tych występuje większe ryzyko konieczności zastosowania wentylacji dodatnim ciśnieniem po urodzeniu, przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodków (NICU) oraz ciężkiej niedotlenienia niewydolności oddechowej wymagającej w najcięższych przypadkach wentylacji mechanicznej. Oprócz zwiększonej zachorowalności noworodków, umiarkowany lub późny poród przedwczesny może mieć wpływ na relacje matka-dziecko. Po porodzie natychmiastowy kontakt skóra do skóry w ciągu pierwszej minuty po urodzeniu jest naturalnym procesem zalecanym w celu wspierania więzi między matką a dzieckiem i promowania wczesnego rozpoczęcia karmienia piersią. Pomimo wysiłków podejmowanych, aby jak najwcześniej po porodzie nawiązać kontakt skóra do skóry, bezpośredni kontakt jest praktycznie trudny do zrealizowania ze względu na konieczność stosowania wspomagania oddechowego u większości noworodków z niepełnym przejściem do życia pozamacicznego. W naszej placówce niemowlę jest zwykle oddzielane od matki po zaciśnięciu pępowiny w celu zapewnienia pierwszej opieki pediatry przed powrotem na klatkę piersiową matki lub na klatkę piersiową ojca/partnera, w zależności od życzeń rodziców i dobrostanu matki podczas operacji i wyłącznie jeśli stan noworodka na to pozwala. Oddzielenie matki od noworodka może ulec dalszemu wydłużeniu w przypadku przyjęcia na oddział intensywnej terapii dla noworodków z różnych powodów związanych z wcześniakiem.

Moment zaciśnięcia pępowiny może znacząco wpłynąć na proces przejścia krążeniowo-oddechowego u noworodków. Natychmiastowe zaciśnięcie pępowiny zmniejsza powrót żylny do serca, co przejściowo zmniejsza bicie serca, pojemność minutową serca i mózgowy przepływ krwi, zanim rozpocznie się oddychanie i zwiększy się przepływ krwi w płucach. Opóźnione zaciśnięcie pępowiny powyżej 60 sekund poprawia transfuzję krwi z łożyska do noworodka. Co więcej, może zwiększać poziom hemoglobiny u noworodków, poprawiać długoterminowe zapasy żelaza i poprawiać wyniki neurorozwojowe. Niemniej jednak, zarówno w badaniach klinicznych, jak i w codziennej praktyce, opóźnione zaciśnięcie pępowiny rzadko trwa dłużej niż jedną minutę podczas cięcia cesarskiego. Niedawno zaproponowano inne podejście, określane jako fizjologiczne zaciskanie pępowiny (PBCC), mające na celu opóźnienie zaciskania pępowiny do 5 minut po rozpoczęciu wentylacji. PBCC umożliwia rozpoczęcie napowietrzania płuc przy podparciu łożyskowym, a tym samym sprzyja przemianom hemodynamicznym poprzez zwiększenie przepływu krwi w płucach i utrzymanie obciążenia wstępnego lewej komory. Wykazano, że strategia ta jest skuteczna u wcześniaków i jest wykonalna u bardzo wcześniaków dzięki zastosowaniu specjalnie zaprojektowanego stołu do resuscytacji, który umożliwia opóźnione zaciśnięcie pępowiny, utrzymanie temperatury ciała i, w razie potrzeby, jednoczesne wspomaganie oddychania. Pierwsze doświadczenia wskazują na dobrą akceptację procedury przez rodziców. Ponieważ nie odnotowano PBCC u wcześniaków urodzonych w stopniu umiarkowanym i późnym, celem niniejszego projektu jest ocena, czy u wcześniaków urodzonych w umiarkowanym i późnym terminie nie będzie ono gorsze od standardowego zaciśnięcia pępowiny pod względem adaptacji do życia pozamacicznego, zachorowalności na choroby układu oddechowego, jakości matki - więź dziecka i bezpieczeństwo matki.