Konverzní chirurgie vs. Paliativní péče u rakoviny slinivky břišní Oligometastatická do jater (SONAR)

Karcinom slinivky břišní je vysoce agresivní onemocnění s diagnostikou v pokročilém stadiu nejčastějším projevem, kdy je operace obvykle kontraindikována bez ohledu na počet a lokalizaci metastáz. Mezi různými metastatickými místy je zvláště časté postižení jater. Konvenčním přístupem k metastatickému onemocnění je systémová chemoterapie, zaměřená na kontrolu růstu nádoru, redukci symptomů a zlepšení kvality života. Úloha agresivních lokálních terapií, jako je chirurgické odstranění primárního nádoru a jaterních metastáz, je však aktivně zkoumána a klinicky diskutována u pacientů, kteří vykazují odpověď nebo stabilitu onemocnění po chemoterapeutické léčbě v kontextu oligometastatického onemocnění. Oligometastatické stadium, definované jako přítomnost omezeného počtu metastatických lézí ve specifických orgánech, nabízí potenciální příležitost pro lokoregionální intervence. Zastánci chirurgické intervence tvrdí, že úplné odstranění nádoru po optimální systémové terapii první linie může vymýtit primární zdroj rakoviny a odstranit nebo kontrolovat metastatická místa. Tento přístup by mohl potenciálně zlepšit kontrolu onemocnění, přežití a kvalitu života vybraných pacientů. Tato prospektivní studie si tak klade za cíl porovnat účinnost a bezpečnost chirurgického přístupu oproti samotné paliativní léčbě u pacientů s resekabilním oligometastatickým karcinomem pankreatu na játra, se stabilním onemocněním nebo terapeutickou odpovědí po chemoterapii první linie.

Jedná se o mezinárodní multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii propagovanou Univerzitou v Padově. Cílem studie je zapsat 28 pacientů na rameno, celkem 56. Studie bude zahrnovat dospělé pacienty ve věku 18 let nebo starší s cytologicky nebo histologicky potvrzeným adenokarcinomem pankreatu a radiologicky dokumentovanými jaterními metastázami. Způsobilí pacienti musí na základě multidisciplinární diskuse mít synchronní oligometastatické onemocnění, definované jako omezený počet jaterních metastáz (až 3 léze) bez průkazu extrahepatálních metastáz. Primární nádor pankreatu musí být v době zařazení stále přítomen. Zařazení pacienti musí dostávat alespoň 6 měsíců systémové chemoterapie. Vhodní pacienti s odpovědí/stabilitou po chemoterapii první linie podstoupí buď chirurgickou resekci, nebo kontinuální chemoterapii, v závislosti na rameni, do kterého jsou randomizováni. Pacienti budou zařazeni v poměru 1:1 buď do ramene s chirurgickou resekcí (n=28) nebo do ramene s paliativní péčí (n=28). Randomizace bude prováděna centrálně pomocí počítačem generované randomizační sekvence. K zajištění rovnováhy mezi oběma rameny studie budou použity stratifikační faktory, jako je výkonnostní stav ECOG, hladina Ca 19-9 v séru při zařazení, umístění primárního nádoru pankreatu a účastnické centrum. Vzhledem k povaze intervencí není možné přidělování léčby nevidomým pacientům a ošetřujícím lékařům. Po zařazení do studie musí pacient souhlasit s účastí ve výše popsané randomizované studii. Dvě randomizační ramena jsou následující:

A) Chirurgické resekční rameno: Pacienti v tomto rameni podstoupí chirurgickou resekci jak primárního tumoru, tak jaterních metastáz. Chirurgický přístup, rozsah resekce a peroperační řešení se bude řídit standardními protokoly každého zúčastněného centra. K dosažení onkologické radikality mohou být provedeny venózní vaskulární resekce. K resekci jaterních metastáz lze provést standardní nebo parenchym šetřící resekce jater. Alternativně je možná perkutánní nebo mikrovlnná ablace jaterních lézí <20 mm, pokud je to technicky proveditelné. Pooperační chemoterapie a/nebo radioterapie může být podávána na základě multidisciplinárních rozhodnutí a individuálního hodnocení případu.

B) Rameno paliativní péče: Pacienti v tomto rameni budou i nadále dostávat paliativní péči, která se skládá z pozorování nebo pokračování chemoterapie na základě volby zkoušejícího a délky chemoterapie první linie. Je-li to nutné, budou pokračovat v systémové chemoterapii, která byla podána během počáteční fáze léčby, podle protokolu chemoterapie schváleného institucí, přizpůsobeného preferencím ošetřujícího lékaře. Pacienti budou po celou dobu studie podstupovat pravidelná hodnocení v předem definovaných intervalech. Tato hodnocení budou zahrnovat klinická hodnocení, laboratorní testy, radiologické zobrazování (jako je CT břicha a hrudníku s kontrastem), hodnocení kvality života a nutriční hodnocení. Frekvence hodnocení se může lišit v závislosti na fázi studie, ale obecně se bude provádět každých 8-12 týdnů podle klinické praxe. Tato hodnocení poskytnou údaje o primárních a sekundárních koncových bodech. Minimální doba sledování stanovená protokolem studie je 2 roky od randomizace.