Muunnoskirurgia vs. Palliatiivinen hoito maksassa oligometastaattisessa haimasyövässä (SONAR)

Haimasyöpä on erittäin aggressiivinen sairaus, jonka yleisin on pitkälle edennyt diagnoosi, jossa leikkaus on yleensä vasta-aiheista riippumatta etäpesäkkeiden lukumäärästä ja sijainnista. Erilaisten metastaattisten kohtien joukossa maksan osallistuminen on erityisen yleistä. Perinteinen lähestymistapa metastaattiseen sairauteen on systeeminen kemoterapia, jolla pyritään hallitsemaan kasvaimen kasvua, vähentämään oireita ja parantamaan elämänlaatua. Aggressiivisten paikallisten hoitojen, kuten primaarisen kasvaimen ja maksametastaasien kirurgisen poiston, roolia tutkitaan kuitenkin aktiivisesti ja käydään kliinistä keskustelua potilailla, jotka osoittavat vastetta tai sairauden stabiilisuutta kemoterapiahoidon jälkeen oligometastaattisen sairauden yhteydessä. Oligometastaattinen vaihe, joka määritellään rajoitetun määrän metastaattisia vaurioita tietyissä elimissä, tarjoaa potentiaalisen mahdollisuuden paikallisiin interventioihin. Kirurgisten toimenpiteiden kannattajat väittävät, että kasvaimen täydellinen poistaminen optimaalisen ensilinjan systeemisen hoidon jälkeen voi hävittää ensisijaisen syövän lähteen ja eliminoida tai hallita metastaattisia kohtia. Tämä lähestymistapa voisi mahdollisesti parantaa valittujen potilaiden sairauden hallintaa, eloonjäämistä ja elämänlaatua. Tämän prospektiivisen tutkimuksen tavoitteena on siis verrata kirurgisen lähestymistavan tehokkuutta ja turvallisuutta pelkkään palliatiiviseen hoitoon potilailla, joilla on resekoitava oligometastaattinen haimasyöpä ja joilla on vakaa sairaus tai terapeuttinen vaste ensilinjan kemoterapian jälkeen.

Tämä on Padovan yliopiston edistämä kansainvälinen satunnaistettu monikeskustutkimus. Tutkimukseen pyritään ottamaan mukaan 28 potilasta per käsi, eli yhteensä 56. Tutkimukseen osallistuu yli 18-vuotiaita aikuispotilaita, joilla on sytologisesti tai histologisesti varmistettu haiman adenokarsinooma ja radiologisesti dokumentoituja maksametastaaseja. Soveltuvilla potilailla on monitieteisen keskustelun perusteella synkroninen oligometastaattinen sairaus, joka määritellään rajoitetuksi määräksi maksametastaaseja (enintään 3 leesiota) ilman näyttöä maksanulkoisista etäpesäkkeistä. Ensisijaisen haimakasvaimen on oltava vielä läsnä ilmoittautumisajankohtana. Mukaan otettujen potilaiden on täytynyt saada vähintään 6 kuukautta systeemistä kemoterapiaa. Soveltuville potilaille, joiden vaste/vakaus ensimmäisen linjan kemoterapian jälkeen, suoritetaan joko kirurginen resektio tai jatkuva kemoterapia sen mukaan, mihin käsivarteen heidät satunnaistetaan. Potilaat jaetaan suhteessa 1:1 joko kirurgiseen resektioon (n=28) tai palliatiiviseen hoitoon (n=28). Satunnaistaminen suoritetaan keskitetysti käyttämällä tietokoneella luotua satunnaistamissekvenssiä. Stratifikaatiotekijöitä, kuten ECOG Performance Status, seerumin Ca 19-9 -taso ilmoittautumisen yhteydessä, primaarinen haimakasvaimen sijainti ja osallistuva keskus, käytetään tasapainon varmistamiseksi kahden tutkimushaaran välillä. Interventioiden luonteesta johtuen potilaiden ja hoitavien lääkäreiden sokeuttaminen hoitojakoon ei ole mahdollista. Ilmoittautuessaan potilaan on suostuttava osallistumaan yllä kuvattuun satunnaistettuun tutkimukseen. Kaksi satunnaishaaraa ovat seuraavat:

A) Kirurginen resektiokäsi: Tämän haaran potilaille tehdään sekä primaarisen kasvaimen että maksametastaasien kirurginen resektio. Kirurginen lähestymistapa, resektion laajuus ja perioperatiivinen hoito noudattavat kunkin osallistuvan keskuksen standardiprotokollia. Laskimoverisuonten resektiot voidaan tehdä onkologisen radikaliteetin saavuttamiseksi. Normaalit tai parenkyymiä säästävät maksaresektiot voidaan tehdä maksametastaasien resektioon. Vaihtoehtoisesti alle 20 mm:n maksavaurioiden perkutaaninen tai mikroaaltoablaatio on mahdollista, jos se on teknisesti mahdollista. Leikkauksen jälkeistä kemoterapiaa ja/tai sädehoitoa voidaan antaa monialaisten päätösten ja yksittäisten tapausten arvioiden perusteella.

B) Palliatiivinen hoitoryhmä: Tämän haaran potilaat saavat edelleen palliatiivista hoitoa, joka koostuu kemoterapian tarkkailusta tai jatkamisesta tutkijan valinnan ja ensilinjan kemoterapian keston perusteella. Tarvittaessa he jatkavat systeemistä kemoterapiaa, sellaisena kuin se on saatu hoidon alkuvaiheessa, noudattaen laitoksen hyväksymää kemoterapiaprotokollaa, joka on mukautettu hoitavan lääkärin mieltymyksiin. Potilaille tehdään säännöllisiä arviointeja ennalta määrätyin väliajoin koko tutkimusjakson ajan. Nämä arvioinnit sisältävät kliinisiä arviointeja, laboratoriotutkimuksia, radiologista kuvantamista (kuten vatsan ja rintakehän CT-skannauksia kontrastilla), elämänlaadun arviointeja ja ravitsemusarvioita. Arviointitiheys voi vaihdella tutkimusvaiheesta riippuen, mutta se tapahtuu yleensä 8-12 viikon välein kliinisen käytännön mukaan. Nämä arvioinnit tarjoavat tietoa ensisijaisesta ja toissijaisesta päätetapahtumasta. Tutkimusprotokollan määrittelemä vähimmäisseuranta on 2 vuotta satunnaistamisesta.