Chirurgia konwersyjna vs. Opieka paliatywna w raku trzustki Oligometastatyczny do wątroby (SONAR)

Rak trzustki jest chorobą bardzo agresywną, a najczęstszym objawem jest zaawansowane stadium nowotworu, w którym operacja jest zwykle przeciwwskazana, niezależnie od liczby i lokalizacji przerzutów. Spośród różnych miejsc przerzutów szczególnie częste jest zajęcie wątroby. Konwencjonalną metodą leczenia choroby przerzutowej jest chemioterapia ogólnoustrojowa, której celem jest kontrolowanie wzrostu guza, zmniejszenie objawów i poprawa jakości życia. Jednakże rola agresywnych terapii miejscowych, takich jak chirurgiczne usunięcie guza pierwotnego i przerzutów do wątroby, jest przedmiotem aktywnych badań i debaty klinicznej wśród pacjentów, którzy wykazują odpowiedź lub stabilność choroby po chemioterapii w kontekście choroby oligometastatycznej. Stadium oligometastatyczne, definiowane jako obecność ograniczonej liczby zmian przerzutowych w określonych narządach, stwarza potencjalną szansę na interwencje lokoregionalne. Zwolennicy interwencji chirurgicznej argumentują, że całkowite usunięcie guza po optymalnej terapii systemowej pierwszego rzutu może wyeliminować pierwotne źródło raka i wyeliminować lub kontrolować miejsca przerzutów. Takie podejście może potencjalnie poprawić kontrolę choroby, przeżycie i jakość życia wybranych pacjentów. Celem tego prospektywnego badania jest zatem porównanie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia chirurgicznego z samym leczeniem paliatywnym u pacjentów z resekcyjnym rakiem trzustki z oligoprzerzutami do wątroby, ze stabilną chorobą lub odpowiedzią terapeutyczną po chemioterapii pierwszego rzutu.

Jest to międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie promowane przez Uniwersytet w Padwie. Celem badania jest włączenie 28 pacjentów do każdego ramienia, co daje łącznie 56 pacjentów. Do badania zostaną włączeni dorośli pacjenci w wieku 18 lat i starsi z potwierdzonym cytologicznie lub histologicznie gruczolakorakiem trzustki i udokumentowanymi radiologicznie przerzutami do wątroby. Kwalifikujący się pacjenci muszą wykazywać synchroniczną chorobę oligoprzerzutową, zdefiniowaną jako ograniczona liczba przerzutów do wątroby (do 3 zmian) bez cech przerzutów pozawątrobowych, w oparciu o dyskusję wielodyscyplinarną. W momencie włączenia do badania pierwotny nowotwór trzustki musi być nadal obecny. Pacjenci włączeni do badania musieli przejść chemioterapię ogólnoustrojową przez co najmniej 6 miesięcy. Kwalifikujący się pacjenci, u których uzyskano odpowiedź/stabilność po chemioterapii pierwszego rzutu, zostaną poddani resekcji chirurgicznej lub chemioterapii ciągłej, w zależności od ramienia, do którego zostali losowo przydzieleni. Pacjenci zostaną przypisani w stosunku 1:1 do ramienia z resekcją chirurgiczną (n=28) lub do ramienia opieki paliatywnej (n=28). Randomizacja zostanie przeprowadzona centralnie przy użyciu sekwencji randomizacji wygenerowanej komputerowo. Czynniki stratyfikacji, takie jak stan sprawności ECOG, poziom Ca 19-9 w surowicy w chwili włączenia do badania, lokalizacja pierwotnego guza trzustki i ośrodek uczestniczący, zostaną wykorzystane w celu zapewnienia równowagi pomiędzy obydwoma ramionami badania. Ze względu na charakter interwencji nie jest możliwe zaślepianie pacjentów i lekarzy w zakresie przydzielania leczenia. Podczas rejestracji pacjent musi wyrazić zgodę na udział w opisanym powyżej randomizowanym badaniu. Dwa ramiona randomizacji są następujące:

A) Ramię resekcji chirurgicznej: Pacjenci w tym ramieniu zostaną poddani chirurgicznej resekcji zarówno guza pierwotnego, jak i przerzutów do wątroby. Dostęp chirurgiczny, zakres resekcji i postępowanie okołooperacyjne będą zgodne ze standardowymi protokołami każdego uczestniczącego ośrodka. W celu uzyskania radykalności onkologicznej można wykonać resekcję naczyń żylnych. W przypadku resekcji przerzutów do wątroby można przeprowadzić resekcję standardową lub oszczędzającą miąższ wątroby. Alternatywnie, jeśli jest to technicznie wykonalne, możliwa jest przezskórna lub mikrofalowa ablacja zmian w wątrobie o średnicy <20 mm. Pooperacyjną chemioterapię i/lub radioterapię można zastosować na podstawie decyzji wielodyscyplinarnych i indywidualnej oceny przypadku.

B) Ramię opieki paliatywnej: Pacjenci w tej grupie będą nadal otrzymywać opiekę paliatywną, polegającą na obserwacji lub kontynuacji chemioterapii, w zależności od wyboru badacza i czasu trwania chemioterapii pierwszego rzutu. Jeśli to konieczne, będą kontynuować chemioterapię ogólnoustrojową w formie stosowanej w początkowej fazie leczenia, zgodnie z zatwierdzonym przez instytucję protokołem chemioterapii, dostosowanym do preferencji lekarza prowadzącego. Pacjenci będą poddawani regularnym ocenom w określonych odstępach czasu przez cały okres badania. Oceny te będą obejmować ocenę kliniczną, badania laboratoryjne, obrazowanie radiologiczne (takie jak tomografia komputerowa jamy brzusznej i klatki piersiowej z kontrastem), ocenę jakości życia i ocenę odżywienia. Częstotliwość ocen może się różnić w zależności od fazy badania, ale zgodnie z praktyką kliniczną zazwyczaj przeprowadza się je co 8–12 tygodni. Oceny te dostarczą danych na temat pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych. Minimalny okres obserwacji określony w protokole badania wynosi 2 lata od randomizacji.