Chirurgia di conversione vs. Cure palliative nel cancro del pancreas oligometastatico al fegato (SONAR)

Il cancro del pancreas è una malattia altamente aggressiva, la diagnosi più comune è in stadio avanzato, dove la chirurgia è solitamente controindicata indipendentemente dal numero e dalla posizione delle metastasi. Tra le varie sedi metastatiche, particolarmente comune è il coinvolgimento del fegato. L’approccio convenzionale per la malattia metastatica è la chemioterapia sistemica, mirata a controllare la crescita del tumore, ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita. Tuttavia, il ruolo delle terapie locali aggressive, come la rimozione chirurgica del tumore primario e delle metastasi epatiche, è oggetto di attiva ricerca e dibattito clinico per i pazienti che mostrano risposta o stabilità della malattia dopo il trattamento chemioterapico nel contesto della malattia oligometastatica. Lo stadio oligometastatico, definito come la presenza di un numero limitato di lesioni metastatiche in organi specifici, offre una potenziale opportunità per interventi locoregionali. I sostenitori dell’intervento chirurgico sostengono che la rimozione completa del tumore dopo una terapia sistemica ottimale di prima linea può sradicare la fonte primaria del cancro ed eliminare o controllare i siti metastatici. Questo approccio potrebbe potenzialmente migliorare il controllo della malattia, la sopravvivenza e la qualità della vita di pazienti selezionati. Questo studio prospettico si propone quindi di confrontare l’efficacia e la sicurezza di un approccio chirurgico rispetto al solo trattamento palliativo in pazienti con carcinoma pancreatico oligometastatico resecabile al fegato, con malattia stabile o risposta terapeutica dopo chemioterapia di prima linea.

Si tratta di uno studio internazionale multicentrico randomizzato e controllato promosso dall'Università di Padova. Lo studio mira ad arruolare 28 pazienti per braccio, per un totale di 56. Lo studio includerà pazienti adulti di età pari o superiore a 18 anni con adenocarcinoma pancreatico confermato citologicamente o istologicamente e metastasi epatiche documentate radiologicamente. I pazienti eleggibili devono presentare malattia oligometastatica sincrona, definita come un numero limitato di metastasi epatiche (fino a 3 lesioni) senza evidenza di metastasi extraepatiche, sulla base di una discussione multidisciplinare. Il tumore pancreatico primario deve essere ancora presente al momento dell'arruolamento. I pazienti arruolati devono aver ricevuto almeno 6 mesi di chemioterapia sistemica. I pazienti eleggibili con risposta/stabilità dopo la chemioterapia di prima linea saranno sottoposti a resezione chirurgica o chemioterapia continua, a seconda del braccio a cui sono randomizzati. I pazienti verranno assegnati in un rapporto 1:1 al braccio della resezione chirurgica (n=28) o al braccio delle cure palliative (n=28). La randomizzazione verrà eseguita centralmente utilizzando una sequenza di randomizzazione generata dal computer. Fattori di stratificazione, come il Performance Status ECOG, il livello sierico di Ca 19-9 al momento dell'arruolamento, la localizzazione del tumore pancreatico primario e il centro partecipante, verranno utilizzati per garantire l'equilibrio tra i due bracci di studio. A causa della natura degli interventi, non è possibile accecare i pazienti e i medici curanti per l’assegnazione del trattamento. Al momento dell'iscrizione, il paziente deve acconsentire a partecipare allo studio randomizzato sopra descritto. I due bracci di randomizzazione sono i seguenti:

A) Braccio di resezione chirurgica: i pazienti in questo braccio saranno sottoposti a resezione chirurgica sia del tumore primario che delle metastasi epatiche. L'approccio chirurgico, l'entità della resezione e la gestione perioperatoria seguiranno i protocolli standard di ciascun centro partecipante. Le resezioni vascolari venose possono essere eseguite per raggiungere la radicalità oncologica. Per la resezione delle metastasi epatiche possono essere condotte resezioni epatiche standard o con risparmio del parenchima. In alternativa, se tecnicamente fattibile, è possibile l’ablazione percutanea o con microonde delle lesioni epatiche <20 mm. La chemioterapia e/o la radioterapia postoperatoria possono essere somministrate sulla base di decisioni multidisciplinari e valutazioni di casi individuali.

B) Braccio di cure palliative: i pazienti in questo braccio continueranno a ricevere cure palliative, consistenti nell'osservazione o nella continuazione della chemioterapia in base alla scelta dello sperimentatore e alla durata della chemioterapia di prima linea. Se necessario, continueranno con la chemioterapia sistemica, come ricevuto durante la fase di trattamento iniziale, seguendo un protocollo chemioterapico approvato dall'istituto e adattato alle preferenze del medico curante. I pazienti saranno sottoposti a valutazioni regolari a intervalli predefiniti durante il periodo di studio. Queste valutazioni includeranno valutazioni cliniche, test di laboratorio, imaging radiologico (come scansioni TC addominali e toraciche con contrasto), valutazioni della qualità della vita e valutazioni nutrizionali. La frequenza delle valutazioni può variare a seconda della fase di studio ma generalmente avverrà ogni 8-12 settimane secondo la pratica clinica. Queste valutazioni forniranno dati sugli endpoint primari e secondari. Il follow-up minimo specificato dal protocollo dello studio è di 2 anni dalla randomizzazione.