Cirugía de conversión vs. Cuidados paliativos en el cáncer de páncreas oligometastásico del hígado (SONAR)

El cáncer de páncreas es una enfermedad altamente agresiva, siendo el diagnóstico en estadio avanzado la presentación más común, donde la cirugía suele estar contraindicada independientemente del número y localización de las metástasis. Entre los diversos sitios metastásicos, la afectación hepática es particularmente común. El enfoque convencional para la enfermedad metastásica es la quimioterapia sistémica, cuyo objetivo es controlar el crecimiento del tumor, reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, el papel de las terapias locales agresivas, como la extirpación quirúrgica del tumor primario y las metástasis hepáticas, está bajo investigación activa y debate clínico para pacientes que muestran respuesta o estabilidad de la enfermedad después del tratamiento de quimioterapia en el contexto de una enfermedad oligometastásica. La etapa oligometastásica, definida como la presencia de un número limitado de lesiones metastásicas en órganos específicos, ofrece una oportunidad potencial para intervenciones locorregionales. Los defensores de la intervención quirúrgica argumentan que la extirpación completa del tumor después de una terapia sistémica óptima de primera línea puede erradicar la fuente primaria del cáncer y eliminar o controlar los sitios metastásicos. Este enfoque podría mejorar potencialmente el control de la enfermedad, la supervivencia y la calidad de vida de pacientes seleccionados. Por tanto, este estudio prospectivo tiene como objetivo comparar la eficacia y seguridad de un abordaje quirúrgico versus tratamiento paliativo solo en pacientes con cáncer de páncreas oligometastásico resecable en el hígado, con enfermedad estable o respuesta terapéutica después de la quimioterapia de primera línea.

Se trata de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico internacional promovido por la Universidad de Padua. El estudio tiene como objetivo inscribir a 28 pacientes por grupo, para un total de 56. El estudio incluirá pacientes adultos de 18 años o más con adenocarcinoma de páncreas confirmado citológica o histológicamente y metástasis hepáticas radiológicamente documentadas. Los pacientes elegibles deben presentar enfermedad oligometastásica sincrónica, definida como un número limitado de metástasis hepáticas (hasta 3 lesiones) sin evidencia de metástasis extrahepáticas, según una discusión multidisciplinaria. El tumor pancreático primario aún debe estar presente en el momento de la inscripción. Los pacientes inscritos deben haber recibido al menos 6 meses de quimioterapia sistémica. Los pacientes elegibles con respuesta/estabilidad después de la quimioterapia de primera línea se someterán a resección quirúrgica o quimioterapia continua, según el grupo al que sean asignados al azar. Los pacientes serán asignados en una proporción de 1:1 al brazo de resección quirúrgica (n=28) o al brazo de cuidados paliativos (n=28). La aleatorización se realizará de forma centralizada utilizando una secuencia de aleatorización generada por computadora. Se utilizarán factores de estratificación, como el estado funcional ECOG, el nivel sérico de Ca 19-9 en el momento de la inscripción, la ubicación del tumor pancreático primario y el centro participante para garantizar el equilibrio entre los dos brazos del estudio. Debido a la naturaleza de las intervenciones, no es factible cegar a los pacientes y a los médicos tratantes sobre la asignación del tratamiento. Al momento de la inscripción, el paciente debe dar su consentimiento para participar en el estudio aleatorizado descrito anteriormente. Los dos brazos de aleatorización son los siguientes:

A) Grupo de resección quirúrgica: los pacientes de este grupo se someterán a una resección quirúrgica tanto del tumor primario como de las metástasis hepáticas. El abordaje quirúrgico, la extensión de la resección y el manejo perioperatorio seguirán los protocolos estándar de cada centro participante. Se pueden realizar resecciones vasculares venosas para lograr radicalidad oncológica. Se pueden realizar resecciones hepáticas estándar o con preservación del parénquima para la resección de metástasis hepáticas. Alternativamente, si es técnicamente factible, es posible la ablación percutánea o por microondas de lesiones hepáticas <20 mm. La quimioterapia y/o radioterapia posoperatoria se pueden administrar con base en decisiones multidisciplinarias y evaluaciones de casos individuales.

B) Grupo de cuidados paliativos: los pacientes de este grupo seguirán recibiendo cuidados paliativos, que consisten en observación o continuación de la quimioterapia según la elección del investigador y la duración de la quimioterapia de primera línea. Si es necesario, continuarán con la quimioterapia sistémica, tal como la recibieron durante la fase de tratamiento inicial, siguiendo un protocolo de quimioterapia aprobado por la institución adaptado a la preferencia del médico tratante. Los pacientes se someterán a evaluaciones periódicas a intervalos predefinidos durante todo el período del estudio. Estas evaluaciones incluirán evaluaciones clínicas, pruebas de laboratorio, imágenes radiológicas (como tomografías computarizadas de abdomen y tórax con contraste), evaluaciones de calidad de vida y evaluaciones nutricionales. La frecuencia de las evaluaciones puede variar según la fase del estudio, pero generalmente se realizarán cada 8 a 12 semanas según la práctica clínica. Estas evaluaciones proporcionarán datos sobre criterios de valoración primarios y secundarios. El seguimiento mínimo especificado por el protocolo del estudio es de 2 años desde la aleatorización.