Kryoneurolýza nervu horní končetiny není horší než obvyklá péče a má terapeutickou přidanou hodnotu při řešení bolesti ramene a funkčních problémů způsobených spasticitou a motorickým postižením (spastiCRYO-UL)

Hypotéza a stav techniky Spasticita je společným klinickým rysem u několika stavů centrálního nervového systému (mrtvice, traumatické poranění mozku, poranění míchy, roztroušená skleróza, dětská mozková obrna atd.). Přesněji, spasticita označuje zvýšenou excitabilitu fázických a tonických svalových napínacích reflexů při absenci volní aktivity pozorované u pacientů s lézí horního motorického neuronu.

Gracies výmluvně vysvětlil, že spasticita je jedním z projevů patologické hyperaktivity svalů citlivých na natažení při spastické paréze, další dvě jsou spastická dystonie a svalová kokontrakce. Svalová hyperaktivita je neurofyziologickým důsledkem poruchy motorického povelu a senzomotorické privace, která je spolu s hypomobilizací svalů v krátké poloze také zodpovědná za spastickou myopatii. V literatuře však odborníci tyto pojmy zaměňují a spasticita je často používána jako zastřešující termín, synonymum všech pozitivních příznaků poruchy kortikospinální (pyramidové) dráhy, označující široké spektrum klinických projevů jako dezorganizaci motorické volní povel, ztráta motorické selektivity, svalová hyperaktivita se společnými kontrakcemi, svalová synkineze, aberantní synergické vzorce, zvýšený svalový tonus, abnormální držení těla, klonus, hluboká hyperreflexie šlach, křeče a spastická dystonie.

Spasticita je často spojena se smyslovým postižením. Neléčená dlouhotrvající spasticita vede k nevratným anatomickým strukturálním změnám, včetně zkrácení a dysbalance svalových šlach, ztuhlosti kloubů nebo jiných muskuloskeletálních deformit a také bolesti. Například u pacientů po cévní mozkové příhodě (2017: 9,53 milionu osob v EU) jsou spastická paralýza as ní spojená funkční ztráta spolu s kognitivními omezeními nejdramatičtějšími důsledky, s nimiž se tyto osoby, jejich pečovatelé a příbuzní musí vypořádat. Odhaduje se, že počet lidí žijících s cévní mozkovou příhodou vzroste mezi lety 2017 a 2047 v Evropské unii o 27 %, zejména kvůli stárnutí populace a lepší míře přežití.

Spastická paréza a svalová hypertonie končetin způsobená spasticitou, projevuje se v různých strnulých polohách, což spolu s poruchami smyslového vnímání a ztrátou motorické kontroly je zdrojem dysfunkce, bolesti a nepohodlí, což vede k trofickému zhoršení, kožním lézím a narušenému obrazu těla s negativním dopadem na sebevědomí. V těchto případech může dokonce narušovat poskytování péče o základní každodenní životní aktivity (přesuny, oblékání, hygienická péče) a zcela znemožňovat společenskou participaci spasticity.

Kvantifikace dopadu spasticity na orgánové úrovni je dobře známým problémem a stále existuje kontroverze v neinstrumentálních měřeních spasticity a její účinnosti léčby. Široce se používají různé škály s různou variabilitou mezi vyšetřujícími a mezi vyšetřujícími. Výzva je ještě větší, když se jedná o několik kloubů a je zapotřebí složená metrika. Při hodnocení efektů konkrétní léčby spasticity je vhodné vzít v úvahu cíle léčby pacientů a terapeutického týmu. Stejně tak by měly být brány v úvahu změny, které by léčebná strategie mohla vyvolat v jiných dimenzích, jako je bolest, trofické změny, sociální participace, sebeúcta, zátěž pečovatele, sebepéče, autonomie a kvalita života.

V současné době existuje několik terapeutických intervencí ke zvládnutí funkčních a strukturálních problémů způsobených spasticitou. Tyto možnosti se obvykle používají v sekvenčních kombinovaných protokolech k dosažení vyváženého výsledku mezi negativními a pozitivními funkčními výstupy spastické končetiny. V rámci terapeutické eskalace je třeba zvážit reverzibilitu léčby. Invazivní postupy, které působí přímo nebo nepřímo na neinhibovanou svalovou reflexní smyčku a jsou do určité míry reverzibilní, zahrnují: (1) minimálně invazivní postupy, jako je intramuskulární BoNT-A nebo chemická denervace periferních nervů (chemodenervace) alkoholem a fenolem, perkutánní tenotomie a (2) invazivnější postupy, jako je neurochirurgie (neurotomie periferního nervu a neurektomie, selektivní dorzální rhizotomie, intratekální implantace baklofenové pumpy a neuromodulace.

Mohou být také provedeny další velké invazivní a ireverzibilní výkony, jako je neuroortopedická chirurgie (přenosy šlach, prodloužení měkkých tkání, korekce sekundárních deformit skeletu a artrodéza). Konečně existují neinvazivní intervence, jako je fyzioterapie, sádrové obvazy, ortézy, funkční elektrická stimulace, neuroplastické intervence a farmakologická činidla.

Většina těchto terapeutických možností je nákladná z hlediska zdravotních zdrojů (lidské, finanční, pracovní postupy operačních sálů, drahé farmakologické látky, vystavení riziku, nevyřízené nemocnice), nejsou široce dostupné a měly by být řešeny v době nedostatku nemocničního personálu, dodavatelského řetězce úzká místa a napjaté poskytování péče.

V diskuzi o terapeutickém rozhodování je rozhodující zvažování příspěvku k aktivní a pasivní ztrátě mobility mezi dynamickou hyperaktivitou svalu versus pasivními prvky. Toho lze dosáhnout pomocí diagnostického nervového bloku (DNB). Tato intervence dočasně vyřadí neinhibovaný myotický napínací reflex, takže dokud blok trvá, výsledný odpor k pohybu souvisí se změněnými pasivními viskoelastickými vlastnostmi jednotky sval-fascie-šlacha a/nebo s kloubem. Diagnostický motorický blok proto vylučuje strukturální a reologické příčiny tuhosti. a zároveň dokáže simulovat výsledek terapeutického zásahu spasticity, který cílí na svalovou hyperaktivitu.

V běžné populaci pacientů po cévní mozkové příhodě je prevalence hemiplegické bolesti ramene přibližně 22–23 % a v rehabilitačním prostředí 54–55 %, většina pacientů má středně těžkou až silnou bolest a koreluje se snížením kvality života . Etiologie hemiplegické bolesti ramene po cévní mozkové příhodě není často jasná, ale zdá se, že důležitou roli hraje spasticita svalů ovládajících rameno. Pectoralis major, teres major a subscapularis jsou cílem pro injekci BoNT-A jako léčbu hemiplegické bolesti ramene.

Kryoneurolýza (také nazývaná kryoablace, kryoneurotomie, kryodenervace) je biofyzikálně kontrolovaná léze periferního nervu, vyvolaná soustředěným chladem generovaným specifickým lékařským zařízením. Snížení teploty mezi -30 až -40 je vyvoláno tím, že kryosonda vytvoří ledovou kouli z okolních molekul tkáňové vody kolem nervu na určitém místě. Procedura je řízena ultrazvukem a kryosonda může také provádět senzorickou a/nebo motorickou stimulaci pro jemné doladění výběru cíleného nervu.

Tato technologie je indikována u periferních nervů k vytvoření dlouhotrvající lokoregionální anestezie u definovaných bolestivých stavů. Vytváří kontrolované poškození indukcí ischemie v nervu, což vede k axonotméze zanechávající neporušené perineurium a epineurium (nervové léze 2. stupně podle Sunderlanda), a proto umožňuje reparační proces bez náhodné proliferace fibrotické jizvy a zamezení tvorba neuromu. V intervenčních podmínkách bolesti trvá terapeutické sezení kryoneurolýzy asi 30–45 minut/pacienta a lze jej provést na ambulanci.

Existuje několik publikovaných předběžných aplikací kryoneurolýzy u spasticity u lidí, ale stále přetrvává mnoho nezodpovězených otázek, jako je účinnost a tolerance léčby, definování profilu indikací kryoneurolýzy a kritérií výběru pacientů při spasticitě, stanovení ideálních biofyzikálních parametrů (počet, délka zmrazovacích cyklů , velikost ledové koule a vzdálenost od cílového nervu), zájem o zacílení smíšených periferních nervů (senzorické, motorické, vegetativní), vystavení riziku atd., což vyžaduje další klinické vyšetření. Stejně jako u intervenční léčby bolesti mohou terapeutické účinky kryoneurolýzy u spasticity slábnout neznámou rychlostí a může být nutné postup opakovat.

V nedávné práci analyzující nepříznivé účinky kryoneurolýzy v léčbě spasticity u 113 pacientů (277 nervů) Winston et al uvádějí, že kryoneurolýza má potenciál být bezpečnou metodou léčby spasticity. Nicméně u 7 z 99 kryoneurolyzovaných smíšených motorických/smyslových nervů se u pacientů rozvinula dysestézie, která trvala maximálně 3 měsíce. Vzhledem k těmto zjištěním výzkumníci v našem protokolu klinické studie používají výhradně motorické nervy nebo větve motorických nervů.

Americká akademie fyzikální medicíny a rehabilitace (AAPM&R) nedávno zveřejnila konsensuální pokyny pro hodnocení a léčbu spasticity, jejímž autorem je Monica Verduzco-Gutierrez, M.D. et al. Tato práce výmluvně shrnuje současný stav v oblasti hodnocení a léčby spasticity. Autoři zejména zmiňují kryoneurolýzu jako potenciálně bezpečnou léčbu spasticity, ačkoli zdůrazňují, že jsou zapotřebí další studie.

Naší hypotézou je, že ultrazvukem řízená kryoneurolýza periferních nervů, jako minimálně invazivní technika působící na patologicky neinhibované myotické kličce, může být integrována do terapeutických protokolů k léčbě funkčních omezení ramene a bolesti způsobené spasticitou a že kryoneurolýza není horší z hlediska terapeutickou hodnotu a je bezpečný a terapeutické účinky mohou trvat déle ve srovnání se standardní péčí u tohoto stavu (intramuskulární injekce BoNT-A). Rizika/přínosy kompromis.

Kryoneurolýza periferních nervů nabízí několik výhod pro léčbu spasticity ve srovnání s jinými terapeutickými možnostmi. Na rozdíl od neurotomie – chirurgického zákroku – lze kryoneurolýzu řízenou ultrazvukem provádět ambulantně. Tím se uvolní dostupnost operačních sálů a sníží se potřeba specializovaného personálu.

Výzkumný tým identifikoval některé zřetelné výhody kryoneurolýzy oproti intramuskulárním injekcím BoNT-A. Za prvé, kryoneurolýza má okamžitý terapeutický účinek a má tendenci trvat déle. Navíc u komplexních spastických stavů lze přijmout systematický postup krok za krokem. To zahrnuje sekvenování postupů kryoneurolýzy s odstupem asi jednoho týdne. Takový protokol umožňuje pacientům sledovat výsledky jednoho ošetření kryoneurolýzou, podstoupit další funkční hodnocení v reálných podmínkách nebo v pohybové laboratoři a v případě potřeby podstoupit další ošetření krátce poté za účelem optimalizace výsledků. Tato flexibilita kontrastuje s injekcemi BoNT-A, které vyžadují minimálně tříměsíční interval mezi sezeními. A konečně, kryoneurolýza sama o sobě je biofyzikální jev, který nezahrnuje podávání léků, bez rizika alergických reakcí nebo tvorby protilátek.

Ve srovnání s neurolýzou s použitím alkoholu a fenolu pro léčbu spasticity nabízí kryoneurolýza výraznou výhodu, protože nezpůsobuje destrukci ani nevyvolává nekrózu v sousedních tkáních, jako jsou fascie, svaly a krevní cévy. Kromě toho může fenol vést k alergickým reakcím, tvorbě neuromů a vykazuje žíravé vlastnosti, které mohou poškodit tkáně.

Stejně jako všechny minimálně invazivní postupy, kryoneurolýza přichází s inherentními riziky a potenciálními vedlejšími účinky. Při pečlivém dodržování všech bezpečnostních protokolů se však tato rizika podstatně sníží. Je nezbytně nutné, aby pacienti s určitými stavy, včetně kryoglobulinémie, paroxysmální studené hemoglobinurie, studené kopřivky, Raynaudovy choroby, nebo pacienti s otevřenými a/nebo infikovanými poraněními kůže, se této léčby zdrželi. Winston et al75 zdůraznili potenciální komplikace kryoneurolýzy, jako jsou kožní infekce, modřiny, otoky a dysestézie.

Dysestezie, která přetrvává 4–6 týdnů, je hlášena výhradně u přibližně 7 % smíšených nervů podrobených kryoneurolýze75. Tento pocit může pocházet z chladem indukované neuropraxie, zejména dopadem na senzorické komponenty léčených nervů vystavených teplotám v rozmezí od 0 do -20 °C na okraji ledové koule. V důsledku toho pacienti podstupující kryoneurolýzu na smíšených nervech vyžadují pečlivé sledování. Měla by jim být poskytnuta na míru šitá léčba, jako jsou perorální léky na neuropatickou bolest nebo blokády periferních nervů naváděné ultrazvukem s dlouhodobě působícími anestetiky a kortikosteroidy.

Stav nebo onemocnění Po mrtvici, anoxické nebo traumatické poranění mozku, bolest ramene a funkční problémy způsobené a související se spasticitou horních končetin.

Hlavní řešitel

Hlavním řešitelem pro Lucembursko je José Pereira M.D., zatímco pro Portugalsko je to Dr. Simao Serrano M.D.

Instituce V Lucembursku probíhá výzkumný projekt spastiCRYO, který zahrnuje klinickou studii horních končetin, v Rehazenter. spastiCRYO je jedním z probíhajících projektů klinického výzkumu v rámci RehaLAB, Rehazenter Clinical Research Unit. Dr. Frederick Dierick, PhD, dohlíží na výzkumné aktivity v RehaLAB v roce, zatímco Céline Schreiber, Ing., spravuje datový soubor a analýzu.

V Portugalsku výzkumný tým vedený Simao Serrano, M.D., provádí studii v Národním rehabilitačním centru v Coimbře. Obě instituce působí v rámci veřejného ekonomického sektoru.

V obou institucích jsou infrastruktura a kompetence personálu, včetně ošetřovatelství a dodržování standardních hygienických, logistických a bezpečnostních protokolů, vhodné pro všechny intervence v této studii.

Financování Tato klinická studie je začleněna do plánu péče účastníků a spadá pod záštitu výzkumného projektu spastiCRYO.

V Lucembursku získává tento projekt finanční podporu od ministerstva zdravotnictví, které financuje 0,3 až 0,5 ekvivalentu plného úvazku během 4 let hlavního řešitele, Dr. José Pereiry.

Společnost Metrum, průmyslový partner této zkoušky, velkoryse poskytla zařízení Metrum Cryo Painless k zapůjčení a poskytuje školení personálu a údržbu zařízení zdarma po dobu trvání zkoušky.

Design studie

Typ studie Klinická studie na horní končetině výzkumného projektu spastiCRYO je mezinárodní intervenční randomizovaná kontrolovaná studie. Jak již bylo uvedeno výše, porovnává klinickou účinnost intervenčního sezení sestávajícího z ultrazvukem řízené kryoneurolýzy periferních prsních laterálních a torakodorzálních nervů plus rehabilitačního programu horní končetiny se standardní péčí, což je intervenční sezení spočívající v intramuskulární injekci BoNT-A do pectoralis major , m. subscapularis a m. teres major plus rehabilitační program horních končetin pro léčbu bolestí ramene a funkčních problémů způsobených spasticitou horní končetiny.

Prostředí Zkouška se provádí ve dvou rehabilitačních nemocnicích v různých zemích (multicentrických): v Centre National de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle (Rehazenter) v Lucembursku a v Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro Rovisco Pais (Centro de Reabilitação Rovisco Pais ) v Portugalsku.

Postupy ochrany osobních údajů a ukládání dat respektují obecné nařízení o ochraně osobních údajů.

Zápis Potenciální účastníci jsou identifikováni prostřednictvím rutinních klinických postupů lékařů a členů terapeutického týmu ve dvou rehabilitačních nemocnicích zapojených do studie. Kromě toho doporučení z jiných nemocnic vedou potenciální účastníky ke konzultaci screeningového hodnocení pro klinickou studii.

Všem potenciálním kandidátům, kteří se rozhodnou neúčastnit se klinického hodnocení, a také těm, kteří se rozhodnou odstoupit po zápisu, bude poskytnuta standardní péče pro jejich příslušný zdravotní stav.

Konzultace screeningového hodnocení Při úvodní konzultaci se potenciální účastníci setkají se zkušebním lékařem společně s důvěryhodnou osobou, kterou předem určili, jako je člen rodiny nebo přítel. Tato důvěryhodná osoba je přítomna po celou dobu návštěvy, aby nabídla podporu a přehled. Kritéria způsobilosti hodnotí zkušební lékař; pokud subjekt splňuje jakákoli vylučovací kritéria, je informován o důvodu své nezpůsobilosti, čímž je uzavřena jeho účast ve studii.

Způsobilí účastníci obdrží podrobné informace o hypotéze, designu studie (včetně ramen kryoneurolýzy a BoNT-A a procesu randomizace), cílech, nastavení, potenciálních vedlejších účincích a rizicích. Jsou ujištěni, že mají svobodu odstoupit od soudu, kdykoli si to přejí. Navíc jejich rozhodnutí zúčastnit se, odstoupit nebo odstoupit neovlivní žádným způsobem jejich standardní péči nebo léčbu. Vysvětlena jsou také opatření na ochranu soukromí a údajů.

Jsou také informováni, že během šestiměsíční studie mohou účastníci, kteří nereagují na žádnou intervenci, ze studie odstoupit a bude jim nabídnut alternativní léčebný protokol. To může zahrnovat změnu intervence nebo implementaci jiných terapeutických možností.

Během tohoto sezení lékař shromažďuje demografické a klinické údaje od způsobilých účastníků. Poté jsou seznámeni s formulářem informovaného souhlasu. Poté je jak účastníkovi, tak jeho určenému důvěryhodnému jednotlivci poskytnuta lhůta na rozmyšlenou a je jim předložen písemný přehled procesu. V případě potřeby si mohou domluvit následnou konzultaci s lékařem k řešení případných dalších dotazů. Pouze po přečtení, pochopení a podepsání informovaného souhlasu účastníci postoupí do základního hodnocení studie.

Koncové body a výsledná opatření

Primární cílový bod, který má tato klinická studie zjistit, je:

1. Zlepšení vnější rotace ramene pasivní rozsah pohybu Sekundární koncové body, které je třeba zjistit, jsou.
2. Změny v

i. Pasivní/aktivní rozsah pohybu ramene při únosu ii. Svalový tonus pro vnitřní rotátory a adduktory ramen. iii. Bolest (nociceptivní a neuropatická) iv. c. Uchopení / uchopení / úchop v. Kvalita života c. d. elektromyografické změny kryoneurolyzovaných nervů/odpovídajících svalů. e. stupeň dosažení individuálních cílů účastníka se studovanou intervencí; Bezpečnost zásahu

Velikost vzorku. Abychom určili požadovanou velikost vzorku (n) pro naši studii, výzkumný tým provedl apriorní odhad na základě dat z roku 2021 od Tan et Jia, který byl úzce sladěn s naším výzkumem. Údaje byly průměrným rozdílem mezi skupinami 4 týdny po intervenci, který ukázal průměrný rozdíl -14,56° a odpovídající 95% interval spolehlivosti (CI) 6,70° až 21,41° pro náš primární cílový bod: zlepšení pasivního rozsahu pohybu vnější rotace ramene, měřeno goniometrií.

Pro výpočet směrodatné odchylky (SD) ji vyšetřovatelé extrahovali z intervalu spolehlivosti pomocí nástroje RevMan poskytovaného na webových stránkách Cochrane (https://training.cochrane.org/resource/revman-calculator), což poskytlo SD 10 857°.

Výzkumníci poté použili webový nástroj Sampsize (https://app.sampsize.org.uk/) k výpočtu velikosti vzorku pro paralelní studii, která není méněcenná. Byly uvažovány rozpětí non-inferiority 5°, mocnina 0,90, hladina významnosti 0,05 a alokační poměr 1. Výsledkem tohoto výpočtu byla požadovaná velikost vzorku 23 účastníků na skupinu.

Základní hodnocení Všichni účastníci jsou hodnoceni na začátku, 1-2 týdny před intervenčním sezením, pro výše očíslované koncové body pomocí příslušných měřítek výsledku.

Paže Během intervenčního sezení podstupují účastníci v rameni s kryoneurolýzou ultrazvukem řízenou kryoneurolýzu periferního nervu, zatímco účastníci v kontrolním rameni dostávají ultrazvukem řízené intramuskulární injekce BoNT-A.

Tyto postupy jsou podrobně vysvětleny níže a provádějí je lékaři, kteří absolvovali specializované školení v oblasti ultrazvukem řízené kryoneurolýzy a intramuskulárních injekcí BoNT-A. Konkrétně v Rehazenter v Lucembursku tyto procedury provádějí José Pereira, MD, a Frederic Chantraine, MD, zatímco v Portugalsku jsou za jejich provádění zodpovědní Simao Serrano, MD, a Joao Constantino, MD. Použitý ultrazvukový přístroj je E10 od General Electric.

Kryoneurolýza Intervenci kryoneurolýzy provádí vyškolený a zkušený lékař. V této skupině je intervencí ultrazvukově řízená kryoneurolýza do laterálního prsního nervu a do thoracodorsalis. Podle potřeby mohou být cíleny 3 části velkého prsního svalu (klavikulární, sternální a žeberní) inervované různými větvemi laterálního prsního nervu.

Používané zařízení pro kryoneurolýzu je „Cryo-S Painless“ vyráběné společností Metrum, výrobcem se sídlem v Polsku. Kryosondy mají ráži 1,3 mm. Tato zařízení mají lékařskou certifikaci (CE) pro kryoanalgezii v rámci Evropské unie.

Technické a certifikační soubory jsou poskytovány regulačním agenturám v Lucembursku.

(https://www.metrum.com.pl/produkty/cryo-s-painless-2/?lang=cs). Aby se zabránilo výskytu nežádoucích účinků, bylo přijato několik preventivních opatření. Zacíleny budou motorické větve nebo čistě motorické nervy, protože zacílení na smíšené senzorické a motorické nervy může vést k nežádoucí necitlivosti nebo dysestézii.

Postup je popsán v následujících krocích:

Oblast kůže kolem místa vpichu je připravena vhodným aseptickým roztokem, vybraným podle možných alergických reakcí předchozího účastníka. Kůže, podkoží a svalové roviny se anestetizují malým objemem 1% lidokainu (maximální celková dávka 2 mg/kg).

Kryosonda je sterilní a před použitím u účastníka je otestována intervenčním lékařem jedním cyklem tvorby ledové koule. Ledová koule a sonda jsou zkontrolovány na možnou neočekávanou poruchu.

14-gauge angiocath je vložen do anestetizované kůže. Kryosonda pak prochází angiokatem. To umožňuje chránit kožní tkáň před případnými lézemi vyvolanými chladem.

Ultrazvukové navádění se sondou s vysokým rozlišením je povinné. Umožňuje živou vizualizaci zákroku, identifikaci nervů a jejich sonoanatomie, vyhýbání se ušlechtilým strukturám jako cévám a screening jakékoli základní strukturální patologie, která zákrok vylučuje.

Před cyklem kryoneurolýzy, nervová elektrická stimulace pro svalovou a senzorickou aktivaci přidá další vrstvu zabezpečení, ověří, že cílový nerv inervuje odpovídající spastický sval (svaly) a že neexistuje žádná senzorická nervová větev, ve které by kryoneurolýza mohla vyvolat dysestezii.

Jeden cyklus kryoneurolýzy trvá 120 sekund. Provedou se dva cykly kolem vybraného nervu s intervalem minimálně 45 sekund mezi cykly odpovídajícími fázi rozmrazování. Očekávaná teoretická minimální teplota mezi špičkou kryosondy a vnitřkem ledové koule je kolem -75 °C a očekávaná teplota sousední tkáně ledové koule během cyklu je přibližně -40 °C v závislosti na odvodu tepla. Použité kryosondy jsou na jedno použití, rovné, 120 mm dlouhé, o průměru 1,3 mm (18 Ga), s integrovanou neurostimulační funkcí (motorickou a senzorickou).

Po dokončení procedury lékař počká na rozmrazení a kryosondu jemně vyjme vždy, když se snadno uvolní z tkání.

Intramuskulární injekce BoNT-A Účastníci zařazení do této skupiny mají intramuskulární injekce, vedené ultrazvukem a elektrickou neurostimulací, BoNT-A (na botulotoxin A) do velkého pectoralis (75 UI), subscapularis (75 UI) a teres major (50 UI), ředění 100 UI/ml. Výběr těchto svalů a dávky jsou zvoleny podle literárního přehledu60,76,77,81, který tyto 3 svaly usvědčuje jako zodpovědné za společný spastický vzorec addukce ramene a vnitřní rotace a přispívající k bolesti ramene.

Procedura se řídí běžnou institucionální praxí, pokud jde o proceduru intramuskulární injekce BoNT-A, za použití ultrazvuku s elektrickou neuromuskulární stimulací nebo bez ní a provádí ji vyškolený a zkušený lékař.

Randomizace Aby se minimalizovalo zkreslení, je randomizováno přiřazení účastníků s kritérii způsobilosti do kterékoli skupiny (ultrazvukem řízená / neurostimulační kryoneurolýza nebo intramuskulární injekce BoNT-A). Proces randomizace řídí nezávislý člen výzkumného týmu, je zaslepený a nesouvisí s intervenčními sezeními nebo hodnocením výsledků. Aby se zabránilo výběrovému zkreslení, používá se webový nástroj pro randomizaci klinických studií, takže žádný člověk nebude mít žádné zasahování do alokace ramene subjektu.

Proces randomizace bude založen na blokové alokaci po 4 se stratifikací podle úrovně postižení. Tato strategie umožňuje v průběhu studie vyvážit obě skupiny z hlediska počtu pacientů a profilu postižení pacientů. Ve stratifikaci podle úrovně poškození budou účastníci hierarchicky klasifikováni do 4 shluků podle Fugl-Meyerova skóre ze základního hodnocení: těžké (0-15), těžké-střední (16-34) ; středně mírná (35-53); mírné (54-66).

Maskování Vzhledem k povaze této studie není zaslepení účastníků ani hodnotitelů výsledků měření realistické, a proto se nejedná o žádné maskování. Zaslepení intervenčního lékaře je ze zřejmých důvodů nemožné. Vzhledem k tomu, že účastníci ve dvou skupinách mají zásah, jehož cílem je terapeutický účinek, neočekává se zkreslení placebo/nocebo efekt. Z tohoto důvodu vyšetřovatelé uznávají potenciální omezení, jako je potenciální zkreslení v měření výsledků kvůli nedostatku maskování.

Komplexní hodnocení Komplexní hodnocení jak na začátku studie, tak v průběhu studie provádějí stejní hodnotitelé, kteří budou omezeni na tři osoby. Tito hodnotitelé jsou vysoce vyškoleni v zavádění výsledných opatření a jsou součástí institucionálního personálu zahrnujícího fyzioterapeuty a ergoterapeuty. Hodnocení budou probíhat na vyhrazených stanicích podle časové osy uvedené ve vývojovém diagramu studie a budou dokumentována elektronicky. Dokument Case Report Form (CRF) podrobně popisuje komplexní hodnocení výsledných opatření.