A crioneurólise do nervo do membro superior não é inferior aos cuidados usuais e tem valor agregado terapêutico no tratamento de dores no ombro e problemas funcionais causados ​​por espasticidade e deficiência motora (spastiCRYO-UL)

Hipótese e estado da arte A espasticidade é uma característica clínica comum em várias condições do sistema nervoso central (acidente vascular cerebral, lesão cerebral traumática, lesão da medula espinhal, esclerose múltipla, paralisia cerebral, etc.). Estritamente, a espasticidade refere-se ao aumento da excitabilidade dos reflexos de estiramento muscular fásico e tônico na ausência de atividade volitiva observada em pacientes com lesão do neurônio motor superior.

Gracies explicou eloquentemente que a espasticidade é uma das apresentações da hiperatividade muscular patológica sensível ao estiramento na paresia espástica, sendo as outras duas distonia espástica e cocontração muscular. A hiperatividade muscular é uma consequência neurofisiológica da interrupção do comando motor e da privação sensório-motora que, associada à hipomobilização muscular em posição curta, também é responsável pela miopatia espástica. No entanto, na literatura, os especialistas usam esses conceitos de forma intercambiável e a espasticidade é frequentemente empregada como um termo genérico, um sinônimo de todos os sinais positivos do distúrbio da via corticoespinhal (piramidal), referindo-se a um amplo espectro de manifestações clínicas como desorganização da atividade volitiva motora. comando, perda de seletividade motora, hiperatividade muscular com co-contrações, sincinesia muscular, padrões sinérgicos aberrantes, aumento do tônus ​​muscular, posturas anormais, clônus, hiperreflexia tendínea profunda, espasmos e distonia espástica.

A espasticidade está frequentemente associada a deficiência sensorial. A espasticidade de longa duração não tratada leva a alterações estruturais anatômicas irreversíveis, incluindo encurtamentos e desequilíbrios dos tendões musculares, rigidez articular ou outras deformidades músculo-esqueléticas, bem como dor. Por exemplo, nos sobreviventes de AVC (2017: 9,53 milhões de pessoas na UE), a paralisia espástica e a perda funcional associada, juntamente com as limitações cognitivas, são as consequências mais dramáticas com que estas pessoas, os seus cuidadores e familiares têm de lidar. Estima-se que o número de pessoas que vivem com AVC aumente 27% entre 2017 e 2047 na União Europeia, principalmente devido ao envelhecimento da população e à melhoria das taxas de sobrevivência.

A paresia espástica e hipertonia muscular dos membros causada pela espasticidade, expressa-se em diferentes posturas rígidas, que, somadas ao comprometimento sensorial e à perda do controle motor, são fonte de disfunção, dor e desconforto, levando à deterioração trófica, lesões cutâneas e alteração da imagem corporal com impacto negativo na autoestima. Nestes casos, pode até interferir na prestação de cuidados para as atividades básicas da vida diária (transferências, vestir-se, cuidados higiénicos) e impedir a plena participação social das pessoas com espasticidade.

Quantificar o impacto da espasticidade ao nível do órgão é uma questão bem conhecida e ainda existe controvérsia nas medições não instrumentais da espasticidade e na sua eficácia no tratamento. Diferentes escalas são amplamente utilizadas com diversas variabilidades intra e interexaminadores. O desafio é ainda maior quando há diversas juntas envolvidas e é necessária uma métrica composta. Ao avaliar os efeitos de um tratamento específico para espasticidade, é pertinente considerar os objetivos de tratamento dos pacientes e da equipe terapêutica. Da mesma forma, devem ser levadas em consideração as mudanças que a estratégia de tratamento pode provocar em outras dimensões como dor, alterações tróficas, participação social, autoestima, sobrecarga do cuidador, autocuidado, autonomia e qualidade de vida.

Atualmente, existem diversas intervenções terapêuticas para o manejo dos problemas funcionais e estruturais causados ​​pela espasticidade. Essas opções são geralmente aplicadas em protocolos combinados sequenciais para alcançar um resultado equilibrado entre resultados funcionais negativos e positivos de um membro espástico. No âmbito da escalada terapêutica, deve ser considerada a reversibilidade do tratamento. Os procedimentos invasivos que atuam direta ou indiretamente na alça reflexa de estiramento muscular desinibida e são reversíveis até certo ponto incluem: (1) procedimentos minimamente invasivos, como BoNT-A intramuscular ou desnervação química do nervo periférico (quimonervação) com álcool e fenol, tenotomias percutâneas e (2) procedimentos mais invasivos, como neurocirurgia (neurotomia e neurectomia de nervo periférico, rizotomia dorsal seletiva, implante de bomba intratecal de baclofeno e neuromodulação.

Outros procedimentos invasivos e irreversíveis importantes, como cirurgia neuroortopédica (transferências de tendões, alongamento de tecidos moles, correção de deformidades esqueléticas secundárias e artrodese) também podem ser realizados. Por fim, existem intervenções não invasivas como fisioterapia, gesso, órteses, estimulação elétrica funcional, intervenções de neuroplasticidade e agentes farmacológicos .

A maioria dessas opções terapêuticas são dispendiosas em termos de recursos de saúde (humanos, financeiros, fluxos de trabalho da sala de operações, agentes farmacológicos caros, exposição ao risco, atrasos hospitalares), não estão amplamente disponíveis e devem ser abordadas numa era de escassez de pessoal hospitalar, cadeia de abastecimento gargalos e tensão na prestação de cuidados.

Na discussão da tomada de decisão terapêutica, é crucial pesar a contribuição para a perda ativa e passiva de mobilidade, entre a hiperatividade dinâmica do músculo versus os elementos passivos. Isso pode ser conseguido por um bloqueio nervoso diagnóstico (DNB). Esta intervenção irá eliminar temporariamente o reflexo de estiramento miotático desinibido, portanto, enquanto durar o bloqueio, a resistência resultante ao movimento está relacionada às propriedades viscoelásticas passivas alteradas da unidade músculo-fáscia-tendão e/ou à articulação. Portanto, o bloqueio motor diagnóstico exclui causas estruturais e reológicas de rigidez. e ao mesmo tempo pode simular o resultado de uma intervenção terapêutica de espasticidade que visa a hiperatividade muscular.

Numa população geral de sobreviventes de AVC, a prevalência de dor hemiplégica no ombro é de aproximadamente 22-23% e num ambiente de reabilitação é de 54-55%, a maioria dos pacientes apresenta dor moderada a intensa e está correlacionada com redução na qualidade de vida . A etiologia da dor hemiplégica no ombro pós-AVC muitas vezes não é clara, mas parece que a espasticidade dos músculos que controlam o ombro desempenha um papel importante. Os músculos peitoral maior, redondo maior e subescapular são alvos da injeção de BoNT-A como tratamento para dor hemiplégica no ombro.

A crioneurólise (também chamada de crioablação, crioneurotomia, crionervação) é uma lesão controlada biofísica de um nervo periférico, provocada pelo frio concentrado gerado por um dispositivo médico específico. A redução da temperatura entre -30 e -40 é provocada por uma criossonda que cria uma bola de gelo, a partir das moléculas de água teciduais circundantes, ao redor do nervo em um local específico. O procedimento é guiado por ultrassom, e a criossonda também pode fazer estimulação sensorial e/ou motora para ajustar a seleção do nervo alvo.

Esta tecnologia é indicada em nervos periféricos para criar uma anestesia locorregional duradoura em condições dolorosas definidas. Cria um dano controlado ao induzir isquemia no nervo, levando a uma axonotmese deixando intactos o perineuro e o epineuro (lesão nervosa de 2º grau segundo Sunderland) e, portanto, permitindo que um processo reparativo ocorra sem uma proliferação aleatória de cicatriz fibrótica e evitando a formação do neuroma. Em ambientes intervencionistas de dor, uma sessão terapêutica de crioneurólise dura cerca de 30-45 minutos/paciente e pode ser realizada em ambulatório.

Existem algumas aplicações preliminares publicadas de crioneurólise na espasticidade em humanos, mas ainda persistem muitas questões sem resposta, como eficácia e tolerância do tratamento, definição do perfil de indicações da crioneurólise e critérios de seleção de pacientes na espasticidade, estabelecimento de parâmetros biofísicos ideais (número, duração dos ciclos de congelamento , tamanho da bola de gelo e distância do nervo alvo), interesse em atingir nervos periféricos mistos (sensoriais, motores, vegetativos), exposição ao risco, etc., exigindo investigação clínica adicional. Tal como no tratamento intervencionista da dor, os efeitos terapêuticos da crioneurólise na espasticidade podem diminuir, a uma taxa desconhecida, e pode ser necessário repetir o procedimento.

Em um artigo recente analisando os efeitos adversos da crioneurólise no tratamento da espasticidade em 113 pacientes (277 nervos), Winston et al afirmam que a crioneurólise tem potencial para ser um método seguro de tratamento da espasticidade. No entanto, em 7 dos 99 nervos mistos motores/sensoriais crioneurolisados, os pacientes desenvolveram disestesia que durou no máximo 3 meses. Considerando essas descobertas, os investigadores usam exclusivamente nervos motores ou ramos nervosos motores em nosso protocolo de ensaio clínico.

A Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação (AAPM&R) publicou recentemente uma orientação consensual sobre avaliação e tratamento da espasticidade, de autoria de Monica Verduzco-Gutierrez, M.D. Este artigo resume eloquentemente o estado atual da arte na avaliação e tratamento da espasticidade. Notavelmente, os autores mencionam a crioneurólise como um tratamento potencialmente seguro para a espasticidade, embora enfatizem que mais estudos são necessários.

Nossa hipótese é que a crioneurólise de nervos periféricos guiada por ultrassom, como técnica minimamente invasiva que atua na alça miotática patologicamente desinibida, pode ser integrada nos protocolos terapêuticos para tratar as limitações funcionais do ombro e a dor causada pela espasticidade e que a crioneurólise não é inferior em termos de tem valor terapêutico e é seguro e os efeitos terapêuticos podem durar mais tempo quando comparados a um tratamento padrão nesta condição (injeção intramuscular de BoNT-A).

A crioneurólise de nervos periféricos oferece diversas vantagens no tratamento da espasticidade quando comparada a outras opções terapêuticas. Ao contrário da neurotomia - um procedimento cirúrgico - a crioneurólise guiada por ultrassom pode ser realizada em ambiente ambulatorial. Isto libera a disponibilidade da sala de cirurgia e reduz a necessidade de pessoal especializado.

A equipe de pesquisa identificou algumas vantagens distintas da crioneurólise em relação às injeções intramusculares de BoNT-A. Primeiro, a crioneurólise tem efeito terapêutico imediato e tende a durar mais tempo. Além disso, para condições espásticas complexas, pode ser adotada uma abordagem sistemática e passo a passo. Isso envolve o sequenciamento de procedimentos de crioneurólise com intervalo de cerca de uma semana. Tal protocolo permite que os pacientes testemunhem os resultados de um tratamento de crioneurólise, sejam submetidos a avaliações funcionais adicionais em condições do mundo real ou em um laboratório de movimento e, se necessário, recebam outro tratamento logo em seguida para otimizar os resultados. Essa flexibilidade contrasta com as injeções de BoNT-A, que exigem um intervalo mínimo de três meses entre as sessões. E, por fim, a crioneurólise per se é um fenômeno biofísico que não implica administração de medicamentos, sem riscos de reações alérgicas ou formação de anticorpos.

Comparada à neurólise com álcool e fenol para tratamento da espasticidade, a crioneurólise oferece uma vantagem distinta, pois não causa destruição nem induz necrose em tecidos vizinhos, como fáscia, músculos e vasos sanguíneos. Além disso, o fenol pode causar reações alérgicas, formação de neuromas e apresentar propriedades cáusticas que podem prejudicar os tecidos.

Como todos os procedimentos minimamente invasivos, a crioneurólise apresenta riscos inerentes e potenciais efeitos colaterais. No entanto, quando todos os protocolos de segurança são seguidos diligentemente, estes riscos são substancialmente reduzidos. É imperativo que pacientes com certas condições, incluindo crioglobulinemia, hemoglobinúria paroxística ao frio, urticária ao frio, doença de Raynaud ou aqueles com feridas cutâneas abertas e/ou infectadas, se abstenham deste tratamento. Winston et al75 destacaram possíveis complicações da crioneurólise, como infecções de pele, hematomas, inchaço e disestesia.

A disestesia, que persiste por 4-6 semanas, é relatada exclusivamente em aproximadamente 7% dos nervos mistos submetidos à crioneurólise75. Esta sensação pode surgir da neuropraxia induzida pelo frio, afetando particularmente os componentes sensoriais dos nervos tratados expostos a temperaturas que variam de 0 a -20°C na periferia da bola de gelo. Como resultado, os pacientes submetidos à crioneurólise em nervos mistos necessitam de monitoramento cuidadoso. Tratamentos personalizados, como medicamentos orais para dor neuropática ou bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom com anestésicos de ação prolongada e corticosteróides, devem ser disponibilizados a eles.

Condição ou doença Pós-acidente vascular cerebral, lesão cerebral anóxica ou traumática, dor no ombro e problemas funcionais causados ​​e relacionados à espasticidade dos membros superiores.

Investigador Principal

O Investigador Principal para o Luxemburgo é José Pereira M.D., enquanto para Portugal é o Dr. Simão Serrano M.D.

Instituições No Luxemburgo, o projecto de investigação spastiCRYO, que inclui o ensaio clínico do membro superior, é realizado no Rehazenter. spastiCRYO é um dos projetos de pesquisa clínica em andamento no RehaLAB, a Unidade de Pesquisa Clínica Rehazenter. Frederick Dierick, PhD, supervisiona as atividades de pesquisa no RehaLAB em, enquanto Céline Schreiber, Ing., gerencia o conjunto de dados e a análise.

Em Portugal, a equipa de investigação liderada por Simão Serrano, M.D., conduz o ensaio no Centro Nacional de Reabilitação em Coimbra. Ambas as instituições operam no sector económico público.

Em ambas as instituições, a infra-estrutura e as competências do pessoal, incluindo enfermagem e adesão aos protocolos padrão de higiene, logística e segurança, são adequadas para todas as intervenções neste ensaio.

Financiamento Este ensaio clínico está incorporado ao plano de cuidados dos participantes e está sob a égide do projeto de pesquisa spastiCRYO.

No Luxemburgo, este projecto recebe apoio financeiro do Ministério da Saúde, que financia 0,3 a 0,5 equivalentes a tempo inteiro durante 4 anos do Investigador Principal, Dr. José Pereira.

Metrum, o parceiro da indústria para este teste, forneceu generosamente o dispositivo Metrum Cryo Painless como empréstimo e fornece treinamento de equipe e manutenção de equipamentos sem nenhum custo durante o teste.

Desenho do Estudo

Tipo de estudo O ensaio clínico de membro superior do projeto de pesquisa spastiCRYO é um ensaio multinacional intervencionista randomizado controlado. Conforme afirmado anteriormente, compara a eficácia clínica de uma sessão intervencionista que consiste em crioneurólise periférica dos nervos peitoral lateral e toracodorsal guiada por ultrassom mais um programa de reabilitação de membro superior com o tratamento padrão, que é uma sessão intervencionista que consiste em injeção intramuscular de BoNT-A no peitoral maior , músculos subescapular e redondo maior, além de um programa de reabilitação de membros superiores, para tratamento de dores no ombro e problemas funcionais causados ​​pela espasticidade do membro superior.

Contexto O ensaio é realizado em dois Hospitais de Reabilitação em países diferentes (multicêntricos): no Centre National de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle (Rehazenter) no Luxemburgo e no Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro Rovisco Pais (Centro de Reabilitação Rovisco Pais). ) em Portugal.

Os procedimentos de privacidade e armazenamento de dados respeitam o Regulamento Geral de Proteção de Dados.

Inscrição Os participantes potenciais são identificados por meio das práticas clínicas de rotina de médicos e membros da equipe terapêutica nos dois hospitais de reabilitação envolvidos no estudo. Além disso, encaminhamentos de outros hospitais orientam os possíveis participantes para a consulta de avaliação de triagem do ensaio clínico.

Todos os potenciais candidatos que optarem por não participar do ensaio clínico, bem como aqueles que decidirem desistir após a inscrição, receberão o padrão de atendimento para suas respectivas condições de saúde.

Consulta de avaliação de triagem Na consulta inicial, os participantes em potencial se reúnem com o médico do estudo junto com uma pessoa de confiança designada previamente, como um membro da família ou amigo. Esse indivíduo de confiança está presente durante toda a visita para oferecer suporte e informações. O médico do estudo avalia os critérios de elegibilidade; caso o sujeito atenda a algum critério de exclusão, ele será informado do motivo de sua inelegibilidade, concluindo seu envolvimento no ensaio.

Os participantes elegíveis recebem informações detalhadas sobre a hipótese do ensaio, desenho (incluindo os braços de crioneurólise e BoNT-A e processo de randomização), objetivos, cenário, efeitos colaterais potenciais e riscos. Eles têm a garantia de que têm a liberdade de se retirar do julgamento sempre que desejarem. Além disso, a sua decisão de participar, desistir ou desistir não influenciará de forma alguma o seu cuidado ou tratamento padrão. As medidas de privacidade e proteção de dados também são explicadas.

Eles também são informados de que durante o estudo de seis meses, os participantes que não responderem a nenhuma das intervenções poderão retirar-se do estudo e será oferecido um protocolo de tratamento alternativo. Isto pode incluir a alteração da intervenção ou a implementação de outras opções terapêuticas.

Durante esta sessão, o médico coleta dados demográficos e clínicos dos participantes elegíveis. Eles são então apresentados ao formulário de consentimento informado. Depois disso, tanto o participante quanto o indivíduo de confiança designado recebem um período de reflexão e recebem uma visão geral por escrito do ensaio. Se necessário, eles podem marcar uma consulta de acompanhamento com o médico para esclarecer quaisquer dúvidas. Somente após a leitura, compreensão e assinatura do consentimento informado os participantes avançarão para a avaliação inicial do estudo.

Pontos finais e medidas de resultados

O endpoint primário que este ensaio clínico pretende determinar é:

1. Melhoria na amplitude de movimento passiva da rotação externa do ombro Os desfechos secundários a serem verificados são.
2. Mudanças em

eu. Amplitude de movimento passiva/ativa do ombro em abdução ii. Tônus muscular dos rotadores internos e adutores do ombro. iii. Dor (nociceptiva e neuropática) iv. Apreensão/agarrar/agarrar v. Qualidade de vida c. Alterações eletromiográficas no(s) nervo(s) crioneurólise(s)/músculos correspondentes d. O grau de alcance dos objetivos individuais do participante com a intervenção estudada e. Segurança do procedimento de intervenção

Tamanho da amostra. Para determinar o tamanho da amostra necessário (n) para o nosso estudo, a equipe de pesquisa conduziu uma estimativa a priori com base em dados de um artigo de 2021 de Tan et Jia, que estava intimamente alinhado com a nossa pesquisa. Os dados foram a diferença média entre os grupos às 4 semanas pós-intervenção, o que indicou uma diferença média de -14,56° e um intervalo de confiança (IC) de 95% correspondente de 6,70° a 21,41° para o nosso endpoint primário: a melhora na amplitude de movimento passiva da rotação externa do ombro, medida pela goniometria.

Para calcular o desvio padrão (DP), os investigadores extraíram-no do intervalo de confiança usando a ferramenta RevMan fornecida no site da Cochrane (https://training.cochrane.org/resource/revman-calculator), que rendeu um SD de 10.857°.

Os pesquisadores então usaram a ferramenta da web Sampsize (https://app.sampsize.org.uk/) para calcular o tamanho da amostra para um ensaio paralelo de não inferioridade. Foram consideradas margem de não inferioridade de 5°, poder de 0,90, nível de significância de 0,05 e razão de alocação de 1. Este cálculo resultou em um tamanho de amostra necessário de 23 participantes por grupo.

Avaliação inicial Todos os participantes são avaliados no início, 1-2 semanas antes da sessão de intervenção para os desfechos numerados acima usando as respectivas medidas de resultados.

Braços Durante a sessão de intervenção, os participantes do braço da crioneurólise são submetidos à crioneurólise do nervo periférico guiada por ultrassom, enquanto os participantes do braço de controle recebem injeções intramusculares de BoNT-A guiadas por ultrassom.

Esses procedimentos são explicados detalhadamente abaixo e são realizados por médicos que receberam treinamento especializado em crioneurólise guiada por ultrassom e injeções intramusculares de BoNT-A. Especificamente, no Rehazenter no Luxemburgo, estes procedimentos são realizados por José Pereira, M.D., e Frederic Chantraine, M.D., enquanto em Portugal, Simão Serrano, M.D., e João Constantino, M.D., são responsáveis ​​pela sua execução. O aparelho de ultrassom utilizado é o E10 da General Electric.

Crioneurólise A intervenção de crioneurólise é realizada por um médico treinado e experiente. A crioneurólise guiada por ultrassom para o nervo peitoral lateral e para o nervo toracodorsal é a intervenção neste grupo. As 3 partes do músculo peitoral maior (clavicular, esternal e costal) inervadas por diferentes ramos do nervo peitoral lateral podem ser direcionadas conforme necessário.

O dispositivo de crioneurólise utilizado é o "Cryo-S Painless" produzido pela Metrum, fabricante com sede na Polônia. As criossondas têm calibre de 1,3 mm. Estes dispositivos possuem certificação médica (CE) para crioanalgesia na União Europeia.

Os arquivos técnicos e de certificação são fornecidos às agências reguladoras em Luxemburgo.

(https://www.metrum.com.pl/produkty/cryo-s-painless-2/?lang=en). Várias medidas de precaução são tomadas para prevenir a incidência de efeitos adversos. Ramos motores ou nervos motores puros serão direcionados, uma vez que o direcionamento de nervos sensoriais e motores mistos pode causar dormência indesejada ou disestesia.

O procedimento é descrito nas seguintes etapas:

A área da pele ao redor do local da injeção é preparada com solução asséptica adequada, selecionada de acordo com possíveis reações alérgicas anteriores do participante. A pele, tecido subcutâneo e planos musculares são anestesiados com pequeno volume de lidocaína a 1% (dose total máxima de 2mg/kg).

A criossonda é estéril e antes de ser utilizada no participante é testada pelo médico intervencionista com um ciclo de formação de bola de gelo. A bola de gelo e a sonda são verificadas quanto a qualquer possível mau funcionamento inesperado.

Um angiocath calibre 14 é inserido na pele anestesiada. A criossonda é então passada pelo angiocath. Isto permite proteger o tecido cutâneo de eventuais lesões induzidas pelo frio.

A orientação ultrassonográfica com sonda de alta resolução é obrigatória. Permite visualizar ao vivo o procedimento, identificar os nervos e sua sonoanatomia, evitar estruturas nobres como vasos e rastrear qualquer patologia estrutural subjacente que impeça o procedimento.

Antes do ciclo de crioneurólise, a estimulação elétrica nervosa para ativação muscular e sensorial adiciona uma camada extra de segurança, verifica se o nervo alvo inerva o(s) músculo(s) espástico(s) correspondente(s) e se não há ramo nervoso sensorial no qual a crioneurólise possa induzir disestesia.

Um ciclo de crioneurólise dura 120 segundos. Dois ciclos ao redor do nervo selecionado são realizados com intervalo mínimo de 45 segundos entre os ciclos correspondentes à fase de descongelamento. A temperatura mínima teórica esperada entre a ponta da criossonda e o interior da bola de gelo é de cerca de -75°C e a temperatura esperada do tecido vizinho da bola de gelo durante o ciclo é de aproximadamente -40°C, dependendo da drenagem de calor. As criossondas utilizadas são de uso único, retas, com 120 mm de comprimento, 1,3 mm de diâmetro (18 Ga), com recurso integrado de neuroestimulação (motora e sensorial).

Após a conclusão do procedimento, o médico aguarda o descongelamento e remove suavemente a criossonda sempre que esta se solta facilmente dos tecidos.

Injeção intramuscular de BoNT-A Os participantes alocados neste grupo recebem injeções intramusculares, guiadas por ultrassom e neuroestimulação elétrica, de BoNT-A (uma toxina botulínica A) no peitoral maior (75 UI), subescapular (75 UI) e redondo maior (50 UI). UI), diluição 100UI/ml. A seleção e as doses desses músculos são escolhidas de acordo com uma revisão da literatura 60,76,77,81 que incrimina esses três músculos como responsáveis ​​por um padrão espástico comum de adução e rotação interna do ombro e que contribuem para a dor no ombro.

O procedimento segue a rotina institucional em termos de procedimento de injeção intramuscular de BoNT-A, utilizando ultrassom com ou sem estimulação elétrica neuromuscular e é realizado por médico treinado e experiente.

Randomização A fim de minimizar o viés, a atribuição de participantes com critérios de elegibilidade para qualquer grupo (crioneurólise guiada por ultrassom/neuroestimulação ou injeção intramuscular de BoNT-A) é randomizada. O processo de randomização é gerenciado por um membro independente da equipe de pesquisa, cego e não relacionado a sessões de intervenção ou avaliação de medidas de resultados. Para evitar viés de seleção, uma ferramenta web de randomização de ensaio clínico é usada para que nenhum ser humano tenha qualquer interferência na alocação do braço de ensaio do sujeito.

O processo de randomização será baseado na alocação de blocos de 4, com estratificação por nível de comprometimento. Esta estratégia permite, à medida que o ensaio está em curso, equilibrar os dois grupos em termos de número de pacientes e perfil de deficiência dos pacientes. Na estratificação por nível de comprometimento, os participantes serão classificados hierarquicamente em 4 clusters de acordo com a pontuação de Fugl-Meyer da avaliação inicial: grave (0-15), grave-moderado (16-34); moderado-leve (35-53); leve (54-66).

Mascaramento Pela natureza deste estudo, cegar os participantes ou os avaliadores das medidas de resultados não é realista e, portanto, não há mascaramento. Cegar o médico intervencionista é impossível por razões óbvias. Como os participantes dos dois grupos têm uma intervenção que visa um efeito terapêutico, não é esperado um viés efeito placebo/nocebo. Por esta razão, os investigadores reconhecem potenciais limitações, tais como potenciais vieses nas medições dos resultados devido à falta de mascaramento.

Avaliação Abrangente A avaliação abrangente na linha de base e durante todo o ensaio é conduzida pelos mesmos avaliadores que serão limitados a três indivíduos. Esses avaliadores são altamente treinados na aplicação das medidas de resultados e fazem parte do corpo institucional, composto por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. As avaliações ocorrerão em estações dedicadas, seguindo o cronograma descrito no fluxograma do estudo e serão documentadas eletronicamente. O documento Formulário de Relato de Caso (CRF) detalha a avaliação abrangente das medidas de resultados.