Yläraajan hermon kryoneurolyysi ei ole huonompi kuin tavanomainen hoito ja sillä on terapeuttista lisäarvoa olkapääkipujen ja spastisuuden ja motoristen vajaatoiminnan aiheuttamien toimintaongelmien hoidossa (spastiCRYO-UL)

Hypoteesi ja tekniikan taso Spastisuus on yleinen kliininen piirre useissa keskushermoston sairauksissa (halvaus, traumaattinen aivovaurio, selkäydinvamma, multippeliskleroosi aivohalvaus jne.). Tarkkaan sanottuna spastisuus viittaa faasisten ja toonisten lihasten venytysrefleksien lisääntyneeseen kiihtyneisyyteen tahdonvoiman puuttuessa, joka havaitaan potilailla, joilla on ylemmän motorisen hermosolun vaurio.

Gracies on kaunopuheisesti selittänyt, että spastisuus on yksi patologisen venytysherkän lihasylitoiminnan esityksistä spastisessa pareesissa, kaksi muuta ovat spastinen dystonia ja lihasten kokontraktio. Lihasten yliaktiivisuus on neurofysiologinen seuraus motoristen komentojen häiriöstä ja sensomotorisesta häiriöstä, joka liittyy lihasten hypomobilisaatioon lyhyessä asennossa, mikä on myös vastuussa spastisesta myopatiasta. Siitä huolimatta kirjallisuudessa asiantuntijat käyttävät näitä käsitteitä vaihtokelpoisesti, ja spastisuutta käytetään usein kattoterminä, synonyymi kaikille kortikospinaalisen (pyramidaalisen) polun häiriön myönteisille merkkeille, viitaten laajaan kirjoon kliinisiä ilmenemismuotoja, kuten motorisen tahdonvoiman hajoamista. komento, motorisen selektiivisyyden menetys, lihasten yliaktiivisuus ja yhteissupistukset, lihassynkineesi, poikkeavat synergiset kuviot, lisääntynyt lihasjänteys, epänormaalit asennot, klonus, syvä jänteen hyperrefleksia, kouristukset ja spastinen dystonia.

Spastisuus liittyy usein aistinvaraiseen heikkenemiseen. Hoitamattomana pitkäkestoinen spastisuus johtaa peruuttamattomiin anatomisiin rakenteellisiin muutoksiin, kuten lihasjänteiden lyhentymiseen ja epätasapainoon, nivelten jäykkyyteen tai muihin tuki- ja liikuntaelimistön epämuodostumisiin sekä kipuun. Esimerkiksi aivohalvauksesta selviytyneillä (2017: 9,53 miljoonaa ihmistä EU:ssa) spastinen halvaus ja siihen liittyvä toiminnallinen menetys sekä kognition rajoitukset ovat dramaattisimpia seurauksia, joita näiden henkilöiden, heidän omaishoitajiensa ja sukulaistensa on käsiteltävä. Aivohalvausta sairastavien ihmisten määrän arvioidaan kasvavan 27 prosenttia Euroopan unionissa vuosina 2017–2047, mikä johtuu pääasiassa väestön ikääntymisestä ja eloonjäämisasteen paranemisesta.

Spastisuuden aiheuttama raajojen spastinen pareesi ja lihasten hypertonia ilmenevät erilaisissa jäykissä asennoissa, mikä lisättynä aistinvaraiseen heikkenemiseen ja motorisen kontrollin menetykseen on toimintahäiriön, kivun ja epämukavuuden lähde, mikä johtaa trofian heikkenemiseen, ihovaurioihin ja häiriintyneeseen kehonkuvaan jolla on negatiivinen vaikutus itsetuntoon. Näissä tapauksissa se voi jopa häiritä päivittäisten perustoimintojen (siirrot, pukeutuminen, hygieniahoito) hoidon järjestämistä ja estää spastisuudesta kärsivien henkilöiden osallistumisen täysin yhteiskuntaan.

Spastisuuden vaikutuksen kvantifiointi elintasolla on hyvin tunnettu ongelma, ja spastisuuden ja sen hoidon tehokkuuden ei-instrumentaalisissa mittauksissa on edelleen kiistaa. Erilaisia ​​asteikkoja käytetään laajalti, ja tutkijoiden sisäinen ja välinen vaihtelu vaihtelee. Haaste on vielä suurempi, kun mukana on useita liitoksia ja tarvitaan yhdistetty metriikka. Tietyn spastisuushoidon vaikutuksia arvioitaessa on syytä ottaa huomioon potilaiden ja terapeuttisen tiimin hoitotavoitteet. Samoin hoitostrategian mahdollisesti aiheuttamat muutokset muissa ulottuvuuksissa, kuten kipu, trofiset muutokset, sosiaalinen osallistuminen, itsetunto, omaishoitajan taakka, itsehoito, autonomia ja elämänlaatu, tulee ottaa huomioon.

Nykyään on olemassa useita terapeuttisia interventioita spastisuuden aiheuttamien toiminnallisten ja rakenteellisten ongelmien hallitsemiseksi. Näitä vaihtoehtoja käytetään yleensä peräkkäisissä yhdistetyissä protokollissa tasapainoisen tuloksen saavuttamiseksi spastisen raajan negatiivisten ja positiivisten toiminnallisten tulosten välillä. Terapeuttisen eskaloinnin yhteydessä on otettava huomioon hoidon palautuvuus. Invasiivisia toimenpiteitä, jotka vaikuttavat suoraan tai epäsuorasti estämättömään lihasten venytysrefleksisilmukkaan ja jotka ovat jossain määrin palautuvia, ovat: (1) minimaalisesti invasiiviset toimenpiteet, kuten lihaksensisäinen BoNT-A tai kemiallinen ääreishermon denervaatio (kemodenervaatio) alkoholilla ja fenolilla, perkutaaniset tenotomiat ja (2) invasiivisemmat toimenpiteet, kuten neurokirurgia (ääreishermon neurotomia ja neurektomia, valikoiva dorsaalinen rhizotomia, intratekaalinen baklofeenipumpun implantaatio ja neuromodulaatio.

Muita suuria invasiivisia ja peruuttamattomia toimenpiteitä, kuten neuro-ortopedinen leikkaus (jänteiden siirrot, pehmytkudosten pidentäminen, sekundääristen luuston epämuodostumien korjaus ja artrodeesi) voidaan myös suorittaa. Lopuksi on olemassa ei-invasiivisia interventioita, kuten fysioterapiaa, kipsikipsiä, ortooseja, toiminnallista sähköstimulaatiota, neuroplastisia interventioita ja farmakologisia aineita.

Useimmat näistä hoitovaihtoehdoista ovat kalliita terveydenhuollon resurssien kannalta (henkilöstö, taloudellinen, leikkaussalin työnkulku, kalliit farmakologiset aineet, altistuminen riskeille, sairaalaruuhkat), joita ei ole laajalti saatavilla, ja niitä tulisi käsitellä sairaalahenkilöstön puutteen aikakaudella, toimitusketjun. pullonkauloja ja hoidon rasitusta.

Terapeuttisessa päätöksentekokeskustelussa on ratkaisevan tärkeää punnita osuuden aktiivinen ja passiivinen liikkuvuuden menetys lihaksen dynaamisen yliaktiivisuuden ja passiivisten elementtien välillä. Tämä voidaan saada aikaan diagnostisella hermoblokilla (DNB). Tämä interventio katkaisee väliaikaisesti estämättömän myotaattisen venytysrefleksin, joten niin kauan kuin tukos kestää, tuloksena oleva liikevastus liittyy lihas-fascia-jänneyksikön ja/tai nivelen muuttuneisiin passiivisiin viskoelastisiin ominaisuuksiin. Siksi diagnostinen moottorilohko sulkee pois rakenteelliset ja reologiset jäykkyyden syyt. ja samalla se voi simuloida tulosta lihasten yliaktiivisuuteen kohdistuvasta spastisuusterapeuttisesta interventiosta.

Yleisessä aivohalvauksen selviytyneiden populaatiossa hemiplegisen olkapääkivun esiintyvyys on noin 22-23 % ja kuntoutusasenteissa 54-55 %, suurimmalla osalla potilaista on kohtalaista tai vaikeaa kipua ja se korreloi elämänlaadun heikkenemisen kanssa. . Aivohalvauksen jälkeisen hemiplegisen olkapääkivun etiologia ei useinkaan ole selvä, mutta näyttää siltä, ​​että olkapäätä hallitsevien lihasten spastisuus on tärkeässä roolissa. Pectoralis major, teres major ja subcapularis lihakset ovat BoNT-A-ruiskeen kohteena hemiplegisen olkapääkivun hoidossa.

Kryoneurolyysi (kutsutaan myös kryoablaatioksi, kryoneurotomiaksi, kryodenervaatioksi) on ääreishermon biofysikaalisesti hallittu vaurio, jonka aiheuttaa tietyn lääketieteellisen laitteen aiheuttama fokusoitu kylmä. Lämpötilan aleneminen -30:n ja -40 asteen välillä johtuu siitä, että kylmäkoetin luo jääpallon ympäröivistä kudosvesimolekyyleistä hermon ympärille tietyssä paikassa. Toimenpidettä ohjaa ultraääni, ja kylmäkoetin voi myös tehdä sensorista ja/tai motorista stimulaatiota kohdehermon valinnan hienosäätämiseksi.

Tämä tekniikka on tarkoitettu ääreishermoille pitkäaikaisen paikallispuudutuksen luomiseksi määritellyissä tuskallisissa olosuhteissa. Se aiheuttaa hallitun vaurion indusoimalla iskemiaa hermossa, mikä johtaa aksonotmeesiin, joka jättää perineuriumin ja epineuriumin koskemattomiksi (2. asteen hermovaurio Sunderlandin mukaan) ja mahdollistaa siten korjaavan prosessin ilman fibroottisen arven satunnaista lisääntymistä ja välttää neurooman muodostuminen. Interventiokiputilanteissa kryoneurolyysihoitojakso kestää noin 30-45 minuuttia/potilas ja se voidaan suorittaa poliklinikalla.

Kryoneurolyysistä on julkaistu joitain alustavia sovelluksia ihmisten spastisuuteen, mutta edelleen on monia vaille vastausta kysymyksiä, kuten hoidon tehokkuus ja sietokyky, kryoneurolyysin indikaatioiden profiilin määrittely ja potilaan valintakriteerit spastisuuden osalta, ihanteellisten biofyysisten parametrien määrittäminen (jäädytysjaksojen lukumäärä, kesto). , jääpallon koko ja etäisyys kohteena olevasta hermosta), kiinnostus kohdistaa sekoitetuihin ääreishermoihin (sensorinen, motorinen, vegetatiivinen), riskialtistus jne., jotka vaativat lisätutkimuksia. Kuten interventiokivun hoidossa, kryoneurolyysin terapeuttiset vaikutukset spastisuuden yhteydessä voivat heiketä tuntemattomalla nopeudella, ja toimenpide saattaa olla tarpeen toistaa.

Äskettäisessä artikkelissa, jossa analysoidaan kryoneurolyysin haittavaikutuksia spastisuuden hoidossa 113 potilaalla (277 hermoa), Winston ym. toteavat, että kryoneurolyysillä on potentiaalia olla turvallinen menetelmä spastisuuden hoitoon. Siitä huolimatta 7:ssä 99:stä kryoneurolysoidusta sekamotorisesta/sensorisesta hermosta kehittyi dysestesia, joka kesti enintään 3 kuukautta. Nämä löydökset huomioon ottaen tutkijat käyttävät yksinomaan motorisia hermoja tai motorisia hermohaaroja kliinisen tutkimuksen protokollassamme.

American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation (AAPM&R) julkaisi äskettäin yksimielisen ohjeen spastisuuden arvioinnista ja hallinnasta, jonka ovat kirjoittaneet Monica Verduzco-Gutierrez, M.D. et al. Tämä artikkeli tiivistää kaunopuheisesti spastisuuden arvioinnin ja hoidon nykytilanteen. Erityisesti kirjoittajat mainitsevat kryoneurolyysin potentiaalisesti turvallisena spastisuuden hoitona, vaikka he korostavat, että lisätutkimuksia tarvitaan.

Hypoteesimme on, että ultraääniohjattu ääreishermon kryoneurolyysi, minimaalisesti invasiivinen tekniikka, joka vaikuttaa patologisesti inhiboimattomaan myotaattiseen silmukkaan, voidaan integroida terapeuttisiin protokolliin hoitamaan olkapään toimintarajoituksia ja spastisuuden aiheuttamaa kipua ja että kryoneurolyysi ei ole huonompi terapeuttista arvoa ja turvallista, ja terapeuttiset vaikutukset saattavat kestää pidempään verrattuna tämän tilan hoitoon (BoNT-A lihaksensisäinen injektio). Riskien/hyötyjen kompromissi.

Ääreishermojen kryoneurolyysi tarjoaa useita etuja spastisuuden hoidossa verrattuna muihin hoitovaihtoehtoihin. Toisin kuin neurotomia - kirurginen toimenpide - ultraääniohjattu kryoneurolyysi voidaan suorittaa avohoidossa. Tämä vapauttaa leikkaussalin saatavuutta ja vähentää erikoishenkilöstön tarvetta.

Tutkimusryhmä on tunnistanut joitain kryoneurolyysin selkeitä etuja lihaksensisäisiin BoNT-A-injektioihin verrattuna. Ensinnäkin kryoneurolyysillä on välitön terapeuttinen vaikutus ja se kestää pidempään. Lisäksi monimutkaisissa spastisissa olosuhteissa voidaan käyttää systemaattista, vaiheittaista lähestymistapaa. Tämä sisältää kryoneurolyysitoimenpiteiden sekvensoinnin noin viikon välein. Tällaisen protokollan avulla potilaat voivat todistaa yhden kryoneurolyysihoidon tuloksia, käydä lisätoiminnassa todellisissa olosuhteissa tai liikelaboratoriossa ja saada tarvittaessa toisen hoidon pian sen jälkeen tulosten optimoimiseksi. Tämä joustavuus eroaa BoNT-A-injektioista, jotka edellyttävät vähintään kolmen kuukauden taukoa istuntojen välillä. Ja lopuksi, kryoneurolyysi sinänsä on biofyysinen ilmiö, joka ei tarkoita lääkkeiden antamista, ilman allergisten reaktioiden tai vasta-aineiden muodostumisen riskiä.

Verrattuna neurolyysiin, jossa käytetään alkoholia ja fenolia spastisuuden hoidossa, kryoneurolyysillä on selkeä etu, koska se ei aiheuta tuhoa tai nekroosia viereisissä kudoksissa, kuten fasciassa, lihaksissa ja verisuonissa. Lisäksi fenoli voi aiheuttaa allergisia reaktioita, neurooman muodostumista ja sillä on syövyttäviä ominaisuuksia, jotka voivat vahingoittaa kudoksia.

Kuten kaikki vähän invasiiviset toimenpiteet, kryoneurolyysi sisältää luontaisia ​​riskejä ja mahdollisia sivuvaikutuksia. Kuitenkin, kun kaikkia turvallisuusprotokollia noudatetaan huolellisesti, nämä riskit vähenevät huomattavasti. On välttämätöntä, että potilaat, joilla on tietyt sairaudet, kuten kryoglobulinemia, kohtauksellinen kylmä hemoglobinuria, kylmä nokkosihottuma, Raynaudin tauti, tai potilaat, joilla on avoimia ja/tai infektoituneita ihohaavoja, pidättäytyvät tästä hoidosta. Winston et al75 ovat korostaneet kryoneurolyysin mahdollisia komplikaatioita, kuten ihoinfektioita, mustelmia, turvotusta ja dysestesiaa.

Dysestesiaa, joka kestää 4–6 viikkoa, on raportoitu yksinomaan noin 7 %:lla kryoneurolyysille altistetuista sekahermoista75. Tämä tunne voi johtua kylmän aiheuttamasta neuropraksiasta, joka vaikuttaa erityisesti käsiteltyjen hermojen aistikomponentteihin, jotka ovat alttiina lämpötiloille 0 - -20 °C jääpallon reunalla. Tämän seurauksena potilaat, joille tehdään sekahermojen kryoneurolyysi, vaativat huolellista seurantaa. Heille tulee tarjota räätälöityjä hoitoja, kuten neuropaattisen kivun oraalisia lääkkeitä tai ultraääniohjattuja ääreishermosalpauksia pitkävaikutteisilla anestesia- ja kortikosteroideilla.

Tila tai sairaus Aivohalvauksen jälkeinen, anoksinen tai traumaattinen aivovamma, olkapääkipu ja toimintahäiriöt, jotka johtuvat yläraajojen spastisuudesta ja liittyvät siihen.

Päätutkija

Päätutkija Luxemburgissa on José Pereira M.D., kun taas Portugalissa tohtori Simao Serrano M.D.

Instituutiot Luxemburgissa spastiCRYO-tutkimusprojekti, joka sisältää yläraajojen kliinisen tutkimuksen, suoritetaan Rehazenterissa. spastiCRYO on yksi käynnissä olevista kliinisistä tutkimusprojekteista RehaLABissa, Rehazenter Clinical Research Unitissa. Dr. Frederick Dierick, PhD, valvoo tutkimustoimintaa RehaLABissa vuonna, kun taas Céline Schreiber, Ing., hallinnoi tietojoukkoa ja analyyseja.

Portugalissa Simao Serranon, M.D., johtama tutkimusryhmä suorittaa kokeen kansallisessa kuntoutuskeskuksessa Coimbrassa. Molemmat toimielimet toimivat julkisen talouden sektorilla.

Molemmissa laitoksissa infrastruktuuri ja henkilöstön pätevyys, mukaan lukien hoitotyö ja standardien hygienia-, logistiikka- ja turvallisuusprotokollien noudattaminen, sopivat hyvin kaikkiin tämän kokeen interventioihin.

Rahoitus Tämä kliininen tutkimus sisältyy osallistujien hoitosuunnitelmaan ja kuuluu spastiCRYO-tutkimusprojektin sateenvarjon alle.

Luxemburgissa tämä hanke saa taloudellista tukea terveysministeriöltä, joka rahoittaa 0,3-0,5 kokopäiväistä vastaavaa päätutkijan tri José Pereiran neljän vuoden aikana.

Tämän kokeilun alan kumppani Metrum on avokätisesti tarjonnut Metrum Cryo Painless -laitteen lainaksi ja tarjoaa henkilöstön koulutuksen ja laitteiden ylläpidon maksutta kokeilun ajan.

Opintojen suunnittelu

Tutkimustyyppi SpastiCRYO-tutkimusprojektin yläraajojen kliininen tutkimus on monikansallinen interventiotutkimus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Kuten aiemmin todettiin, se vertaa interventioistunnon kliinistä tehokkuutta, joka koostuu ultraääniohjatusta perifeerisen rintakehän lateraali- ja thoraodorsaalisten hermojen kryoneurolyysistä sekä yläraajojen kuntoutusohjelmasta tavanomaiseen hoitoon, joka on interventioistunto, joka koostuu BoNT-A-injektiosta lihakseen pectoralis majorissa. , lapaluun ja teres suuret lihakset sekä yläraajojen kuntoutusohjelma olkapääkipujen ja toiminnallisten yläraajan spastisuudesta johtuvat ongelmat.

Asetus Koe suoritetaan kahdessa kuntoutussairaalassa eri maissa (monikeskus): Centre National de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle (Rehazenter) Luxemburgissa ja Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro Rovisco Pais (Centro de Rovisco Pais) ) Portugalissa.

Tietosuojamenettelyt ja tietojen säilyttäminen noudattavat yleistä tietosuoja-asetusta.

Ilmoittautuminen Mahdolliset osallistujat tunnistetaan lääkäreiden ja terapeuttisten tiimien jäsenten rutiininomaisten kliinisten käytäntöjen perusteella kahdessa tutkimukseen osallistuvassa kuntoutussairaalassa. Lisäksi muiden sairaaloiden lähetteet ohjaavat mahdollisia osallistujia kliinisen tutkimuksen seulonta-arviointikonsultaatioon.

Kaikille mahdollisille hakijoille, jotka eivät halua osallistua kliiniseen tutkimukseen, sekä niille, jotka päättävät vetäytyä ilmoittautumisen jälkeen, tarjotaan heidän terveydentilansa mukainen hoitotaso.

Seulontaarviointikonsultaatio Potentiaaliset osallistujat tapaavat ensimmäisessä konsultaatiossaan koelääkärin ja ennalta nimeämän luotettavan henkilön, kuten perheenjäsenen tai ystävän. Tämä luotettava henkilö on läsnä koko vierailun ajan tarjotakseen tukea ja näkemystä. Tutkimuslääkäri arvioi kelpoisuuskriteerit; jos tutkittava täyttää poissulkemiskriteerit, hänelle ilmoitetaan syy, miksi hän ei kelpaa, ja päättää osallistumisestaan ​​tutkimukseen.

Osallistujat saavat yksityiskohtaista tietoa tutkimuksen hypoteesista, suunnittelusta (mukaan lukien kryoneurolyysi ja BoNT-A-haarat ja satunnaistaminen), tavoitteista, asetelmasta, mahdollisista sivuvaikutuksista ja riskeistä. He ovat vakuuttuneita siitä, että heillä on vapaus vetäytyä oikeudenkäynnistä milloin tahansa. Lisäksi heidän päätöksensä osallistua, vetäytyä tai keskeyttää, ei vaikuta millään tavalla heidän tavanomaiseen hoitoonsa. Myös yksityisyyden ja tietosuojan toimenpiteet selitetään.

Heille kerrotaan myös, että kuuden kuukauden kokeen aikana osallistujat, jotka eivät reagoi kumpaankaan interventioon, voivat vetäytyä tutkimuksesta ja heille tarjotaan vaihtoehtoinen hoitokäytäntö. Tämä voi sisältää intervention muuttamisen tai muiden hoitovaihtoehtojen toteuttamisen.

Tämän istunnon aikana lääkäri kerää demografisia ja kliinisiä tietoja kelvollisilta osallistujilta. Tämän jälkeen heidät esitellään tietoisen suostumuksen lomakkeella. Tämän jälkeen sekä osallistujalle että hänen nimeämälleen luottamushenkilölle annetaan harkinta-aika ja heille esitetään kirjallinen katsaus oikeudenkäyntiin. Tarvittaessa he voivat järjestää jatkoneuvottelun lääkärin kanssa lisäkysymyksien käsittelemiseksi. Vasta lukemisen, ymmärtämisen ja tietoisen suostumuksen allekirjoittamisen jälkeen osallistujat etenevät tutkimuksen lähtötilanteen arviointiin.

Päätepisteet ja tulostoimenpiteet

Ensisijainen päätepiste, joka tämän kliinisen tutkimuksen tavoitteena on varmistaa, on:

1. Olkapään ulkoisen kiertoliikkeen passiivisen liikealueen parannus Toissijaiset päätepisteet, jotka on varmistettava, ovat.
2. Muutoksia sisään

i. Olkapään passiivinen/aktiivinen liikerata Abductionissa ii. Lihasjänne olkapään sisäpuolisille rotaattoreille ja adduktoreille. iii. Kipu (nosiseptiivinen ja neuropaattinen) iv. Puristus / tarttuminen / ote v. Elämänlaatu c. Elektromyografiset muutokset kryoneurolysoituneissa hermoissa/vastaavissa lihaksissa d. Yksittäisten osallistujien tavoitteiden saavuttamisen aste tutkitulla interventiolla e. Interventiomenettelyn turvallisuus

Näytteen koko. Määrittääkseen tutkimuksemme vaaditun otoskoon (n) tutkimusryhmä suoritti ennakkoarvioinnin, joka perustui Tan et Jian vuoden 2021 artikkeliin, joka oli tiiviisti linjassa tutkimuksemme kanssa. Tiedot olivat keskimääräinen ero ryhmien välillä 4 viikkoa toimenpiteen jälkeen, mikä osoitti -14,56°:n keskimääräisen eron ja vastaavan 95 %:n luottamusvälin (CI) 6,70° - 21,41° ensisijaiselle päätepisteellemme: olkapään ulkoisen kiertoliikkeen passiivisen liikealueen paraneminen goniometrialla mitattuna.

Keskihajonnan (SD) laskemiseksi tutkijat erottivat sen luottamusvälistä Cochranen verkkosivustolla (https://training.cochrane.org/resource/revman-calculator) olevalla RevMan-työkalulla. joka tuotti SD:n 10 857°.

Tämän jälkeen tutkijat käyttivät Sampsizen verkkotyökalua (https://app.sampsize.org.uk/) laskeakseen otoskoon non-inferiority-rinnakkaistutkimuksessa. Non-inferiority margin 5°, potenssi 0,90, merkitsevyystaso 0,05 ja allokaatiosuhde 1 otettiin huomioon. Tämän laskelman tuloksena vaadittu otoskoko oli 23 osallistujaa ryhmää kohden.

Lähtötilanteen arviointi Kaikki osallistujat arvioidaan lähtötilanteessa, 1-2 viikkoa ennen interventioistuntoa yllä numeroitujen päätepisteiden osalta käyttämällä vastaavia tulosmittauksia.

Käsivarret Interventioistunnon aikana kryoneurolyysivarren osallistujat läpikäyvät ultraääniohjatun ääreishermon kryoneurolyysin, kun taas kontrollihaaran osallistujat saavat ultraääniohjattuja lihaksensisäisiä BoNT-A-injektioita.

Nämä toimenpiteet on selitetty yksityiskohtaisesti alla, ja ne suorittavat lääkärit, jotka ovat saaneet erikoiskoulutuksen ultraääniohjatusta kryoneurolyysistä ja lihaksensisäisistä BoNT-A-injektioista. Tarkemmin sanottuna Rehazenterissa Luxemburgissa nämä toimenpiteet suorittavat M.D. José Pereira ja M.D. Frederic Chantraine, kun taas Portugalissa M.D. Simao Serrano ja M.D. Joao Constantino vastaavat niiden suorittamisesta. Ultraäänilaite on General Electricin E10.

Kryoneurolyysi Kryoneurolyysin suorittaa koulutettu ja kokenut lääkäri. Ultraääniohjattu kryoneurolyysi lateraaliseen rintahermoon ja rintakehähermoon on interventio tässä ryhmässä. Rintalihaksen 3 osaa (solkiluun, rintalastan ja kylkiluun), joita hermottavat lateraalisen rintahermon eri haarat, voidaan tarvittaessa kohdentaa.

Käytettävä kryoneurolyysilaite on Puolassa toimivan Metrumin valmistama "Cryo-S Painless". Kryoanturien kaliiperi on 1,3 mm. Näillä laitteilla on lääketieteellinen todistus (CE) kryoangesian osalta Euroopan unionissa.

Tekniset ja sertifiointitiedostot toimitetaan Luxemburgin sääntelyvirastoille.

(https://www.metrum.com.pl/produkty/cryo-s-painless-2/?lang=en). Useita varotoimenpiteitä toteutetaan haittavaikutusten estämiseksi. Mottoriset oksat tai puhtaat motoriset hermot kohdistetaan, koska kohdistaminen sekoitettuihin sensorisiin ja motorisiin hermoihin voi johtaa ei-toivottuun puutumiseen tai dysestesiaan.

Menettely on kuvattu seuraavissa vaiheissa:

Pistoskohdan ympärillä oleva ihoalue valmistetaan asianmukaisella aseptisella liuoksella, joka valitaan mahdollisten aikaisempien osallistujien allergisten reaktioiden mukaan. Iho, ihonalainen kudos ja lihastasot nukutetaan pienellä tilavuudella 1 % lidokaiinia (maksimi kokonaisannos 2 mg/kg).

Kryoanturi on steriili ja ennen sen käyttöä osallistujalla se testataan interventiolääkärin toimesta yhdellä jääpallon muodostussyklillä. Jääpallo ja anturi tarkastetaan mahdollisten odottamattomien toimintahäiriöiden varalta.

14 gaugen angiocath asetetaan nukutettuun ihoon. Kryokoetin johdetaan sitten angiokatin läpi. Tämä mahdollistaa ihokudoksen suojaamisen mahdollisilta kylmän aiheuttamilta vaurioilta.

Ultraääniohjaus korkearesoluutioisella anturilla on pakollinen. Se mahdollistaa toimenpiteen elävän visualisoinnin, hermojen ja sen sono-anatomian tunnistamisen, jalorakenteiden välttämisen verisuonina ja mahdollisen taustalla olevan rakenteellisen patologian seulonnan, joka estää toimenpiteen.

Ennen kryoneurolyysisykliä hermosähköinen stimulaatio lihasten ja sensorisen aktivoinnin lisäämiseksi lisää ylimääräisen turvakerroksen, se varmistaa, että kohdehermo hermottaa vastaavan spastisen lihaksen (lihakset) ja ettei aistihermohaaraa ole, jossa kryoneurolyysi saattaisi aiheuttaa dysestesiaa.

Yksi kryoneurolyysisykli kestää 120 sekuntia. Valitun hermon ympäri suoritetaan kaksi sykliä vähintään 45 sekunnin välein sulatusvaihetta vastaavien syklien välillä. Odotettu teoreettinen minimilämpötila kryokoettimen kärjen ja jääpallon sisäosan välillä on noin -75 °C ja jääpallon viereisen kudoksen odotettu lämpötila syklin aikana on noin -40 °C lämmönpoistosta riippuen. Käytetyt kryokoettimet ovat kertakäyttöisiä, suoria, 120 mm pitkiä, 1,3 mm halkaisijaltaan (18 Ga), joissa on integroitu neurostimulaatioominaisuus (motorinen ja sensorinen).

Toimenpiteen päätyttyä lääkäri odottaa sulatusta ja poistaa kylmäkoettimen varovasti aina, kun se irtoaa helposti kudoksista.

Lihaksensisäinen BoNT-A-injektio Tähän ryhmään kuuluville osallistujille annetaan ultraäänen ja sähköisen neurostimulaation ohjaamana BoNT-A:ta (ona botuliinitoksiini A) rintalihakseen (75 UI), subcapularikseen (75 UI) ja teres majoriin (50) UI), laimennus 100 UI/ml. Nämä lihasten valinta ja annokset valitaan kirjallisuuskatsauksen 60, 76, 77, 81 mukaan, joissa syytetään näitä kolmea lihasta yhteisestä spastisesta olkapään adduktiosta ja sisäisestä kiertoliikkeestä ja jotka myötävaikuttavat olkapääkipuun.

Toimenpide noudattaa laitoksen rutiinikäytäntöä lihaksensisäisen BoNT-A-injektion suhteen ultraäänellä sähköisen hermo-lihasstimulaation kanssa tai ilman, ja sen suorittaa koulutettu ja kokenut lääkäri.

Satunnaistaminen Vinoutumisen minimoimiseksi satunnaistetaan osallistujat, joilla on kelpoisuuskriteerit kumpaan tahansa ryhmään (ultraääniohjattu / neurostimulaatiokryoneurolyysi tai lihaksensisäinen BoNT-A-injektio). Satunnaistamisprosessia johtaa riippumaton tutkimusryhmän jäsen, sokkoutunut, eikä se liity interventioistuntoihin tai tulosmittausten arviointiin. Valintaharhan välttämiseksi käytetään kliinisen tutkimuksen satunnaistamisen web-työkalua, jotta kukaan ihminen ei häiritse koehenkilön tutkimusryhmien jakamista.

Satunnaistusprosessi perustuu 4:n lohkoallokaatioon, jossa kerrostetaan heikkenemistasoa. Tämä strategia mahdollistaa tutkimuksen käynnissä olevan kahden ryhmän tasapainottamisen potilaiden lukumäärän ja potilaiden vajaatoiminnan profiilin suhteen. Vamman tason ositteissa osallistujat luokitellaan hierarkkisesti 4 klusteriin perusarvioinnin Fugl-Meyer-pistemäärän mukaan: vakava (0-15), vakava-kohtalainen (16-34); kohtalainen-lievä (35-53); lievä (54-66).

Peittäminen Tämän tutkimuksen luonteen vuoksi osallistujien tai tulosmittausten arvioijien sokeuttaminen ei ole realistista, joten peittämistä ei ole. Interventiolääkärin sokeuttaminen on mahdotonta ilmeisistä syistä. Koska molempien ryhmien osallistujilla on interventio, jonka tavoitteena on terapeuttinen vaikutus, lumelääke/nosebo-vaikutuksen harhaa ei odoteta. Tästä syystä tutkijat tunnustavat mahdolliset rajoitukset, kuten mahdolliset tulosmittaukset, jotka johtuvat peittämisen puutteesta.

Kattava arviointi Kattavan arvioinnin sekä lähtötilanteessa että koko kokeen aikana suorittavat samat arvioijat, jotka rajataan kolmeen henkilöön. Nämä arvioijat ovat erittäin koulutettuja tulosmittausten käyttöönotossa, ja he ovat osa laitoshenkilökuntaa, johon kuuluu fysioterapeutteja ja toimintaterapeutteja. Arvioinnit suoritetaan erityisasemilla tutkimuksen vuokaaviossa esitetyn aikajanan mukaisesti, ja ne dokumentoidaan sähköisesti. Case Report Form (CRF) -asiakirja sisältää kattavan arvion tulosmittauksista.