La crioneurolisis de los nervios de las extremidades superiores no es inferior a la atención habitual y tiene un valor terapéutico añadido para tratar el dolor de hombro y los problemas funcionales causados ​​por la espasticidad y el deterioro motor (spastiCRYO-UL)

Hipótesis y estado de la técnica La espasticidad es una característica clínica común en varias afecciones del sistema nervioso central (ictus, lesión cerebral traumática, lesión de la médula espinal, parálisis cerebral por esclerosis múltiple, etc.). Estrictamente, la espasticidad se refiere al aumento de la excitabilidad de los reflejos de estiramiento muscular fásico y tónico en ausencia de actividad volitiva observada en pacientes con lesión de la neurona motora superior.

Gracies ha explicado elocuentemente que la espasticidad es una de las presentaciones de la hiperactividad patológica de los músculos sensibles al estiramiento en la paresia espástica, siendo las otras dos la distonía espástica y la cocontracción muscular. La hiperactividad muscular es una consecuencia neurofisiológica de la alteración del comando motor y la privación sensoriomotora que, asociada con la hipomovilización muscular en posición corta, también es responsable de la miopatía espástica. Sin embargo, en la literatura, los expertos usan indistintamente estos conceptos y espasticidad se emplea a menudo como un término general, sinónimo de todos los signos positivos del trastorno de la vía corticoespinal (piramidal), refiriéndose a un amplio espectro de manifestaciones clínicas como desorganización de la actividad volitiva motora. comando, pérdida de selectividad motora, hiperactividad muscular con co-contracciones, sincinesia muscular, patrones sinérgicos aberrantes, aumento del tono muscular, posturas anormales, clonus, hiperreflexia tendinosa profunda, espasmos y distonía espástica.

La espasticidad a menudo se asocia con deterioro sensorial. La espasticidad duradera que no se trata conduce a cambios estructurales anatómicos irreversibles, incluidos acortamientos y desequilibrios de los tendones musculares, rigidez de las articulaciones u otras deformidades musculoesqueléticas, así como dolor. Por ejemplo, en los supervivientes de un accidente cerebrovascular (2017: 9,53 millones de personas en la UE), la parálisis espástica y la pérdida funcional asociada, junto con las limitaciones cognitivas, son las consecuencias más dramáticas a las que deben enfrentarse estas personas, sus cuidadores y familiares. Se estima que el número de personas que viven con un accidente cerebrovascular aumentará un 27 % entre 2017 y 2047 en la Unión Europea, principalmente debido al envejecimiento de la población y a la mejora de las tasas de supervivencia.

La paresia espástica e hipertonía muscular de las extremidades causada por la espasticidad, se expresa en diferentes posturas rígidas, que sumado al deterioro sensorial y la pérdida de control motor, es fuente de disfunción, dolor y malestar, conduciendo a deterioro trófico, lesiones cutáneas y alteración de la imagen corporal. con impacto negativo en la autoestima. En estos casos, puede incluso interferir con la prestación de cuidados para las actividades básicas de la vida diaria (traslados, vestirse, cuidados higiénicos) e impedir la participación social plena de las personas con espasticidad.

Cuantificar el impacto de la espasticidad a nivel de órganos es un tema bien conocido y todavía existe controversia en las mediciones no instrumentales de la espasticidad y su eficacia del tratamiento. Se utilizan ampliamente diferentes escalas con diversa variabilidad intra e interexaminador. El desafío es aún mayor cuando hay varias uniones involucradas y se necesita una métrica compuesta. Al evaluar los efectos de un tratamiento específico para la espasticidad, es pertinente considerar los objetivos de tratamiento de los pacientes y del equipo terapéutico. Asimismo, se deben tener en cuenta los cambios que la estrategia de tratamiento pueda provocar en otras dimensiones como el dolor, los cambios tróficos, la participación social, la autoestima, la carga del cuidador, el autocuidado, la autonomía y la calidad de vida.

Hoy en día existen diversas intervenciones terapéuticas para gestionar los problemas funcionales y estructurales provocados por la espasticidad. Estas opciones generalmente se aplican en protocolos combinados secuenciales para lograr un resultado equilibrado entre los resultados funcionales negativos y positivos de una extremidad espástica. En el marco de la escalada terapéutica se debe considerar la reversibilidad del tratamiento. Los procedimientos invasivos que actúan directa o indirectamente sobre el bucle reflejo de estiramiento muscular desinhibido y que son reversibles hasta cierto punto incluyen: (1) procedimientos mínimamente invasivos como la BoNT-A intramuscular o la denervación química de los nervios periféricos (quimiodenervación) con alcohol y fenol, tenotomías percutáneas y (2) procedimientos más invasivos como la neurocirugía (neurectomía y neurotomía del nervio periférico, rizotomía dorsal selectiva, implantación de bomba de baclofeno intratecal y neuromodulación.

También se pueden realizar otros procedimientos importantes invasivos e irreversibles, como la cirugía neuroortopédica (transferencias de tendones, alargamiento de tejidos blandos, corrección de deformidades esqueléticas secundarias y artrodesis). Finalmente, existen intervenciones no invasivas como fisioterapia, yesos, órtesis, estimulación eléctrica funcional, intervenciones de neuroplasticidad y agentes farmacológicos.

La mayoría de esas opciones terapéuticas son costosas en términos de recursos sanitarios (humanos, financieros, flujos de trabajo del quirófano, agentes farmacológicos costosos, exposición al riesgo, retrasos en los hospitales), no están ampliamente disponibles y deben abordarse en una era de escasez de personal hospitalario, la cadena de suministro cuellos de botella y tensión en la prestación de atención.

En la discusión sobre la toma de decisiones terapéuticas, es crucial sopesar la contribución a la pérdida activa y pasiva de movilidad, entre la hiperactividad dinámica del músculo versus los elementos pasivos. Esto se puede lograr mediante un bloqueo nervioso de diagnóstico (DNB). Esta intervención anulará temporalmente el reflejo de estiramiento miotático desinhibido, por lo que, mientras dura el bloqueo, la resistencia al movimiento resultante está relacionada con las propiedades viscoelásticas pasivas alteradas de la unidad músculo-fascia-tendón y/o de la articulación. Por lo tanto, el bloqueo motor diagnóstico descarta causas estructurales y reológicas de rigidez. y al mismo tiempo puede simular el resultado de una intervención terapéutica contra la espasticidad dirigida a la hiperactividad muscular.

En una población general de sobrevivientes de un accidente cerebrovascular, la prevalencia de dolor de hombro hemipléjico es aproximadamente del 22-23% y en un entorno de rehabilitación es del 54-55%, la mayoría de los pacientes presentan dolor de moderado a severo y se correlaciona con una reducción en la calidad de vida. . La etiología del dolor de hombro hemipléjico posterior a un accidente cerebrovascular a menudo no está clara, pero parece que la espasticidad de los músculos que controlan el hombro juega un papel importante. Los músculos pectoral mayor, redondo mayor y subescapular son objetivos de la inyección de BoNT-A como tratamiento para el dolor de hombro hemipléjico.

La crioneurolisis (también llamada crioablación, crioneurotomía, criodenervación) es una lesión biofísica controlada de un nervio periférico, provocada por el frío concentrado generado por un dispositivo médico específico. La disminución de la temperatura entre -30 y -40ºC es provocada por una criosonda que crea una bola de hielo, a partir de moléculas de agua tisulares circundantes, alrededor del nervio en un lugar específico. El procedimiento se guía por ultrasonido y la criosonda también puede realizar estimulación sensorial y/o motora para afinar la selección del nervio objetivo.

Esta tecnología está indicada en nervios periféricos para crear una anestesia locorregional duradera en condiciones dolorosas definidas. Crea un daño controlado induciendo isquemia en el nervio, dando lugar a una axonotmesis dejando intactos el perineurio y el epineuro (lesión nerviosa de segundo grado según Sunderland) y por tanto, permitiendo que se lleve a cabo un proceso reparador sin proliferación aleatoria de cicatriz fibrótica y evitando la formación de neuromas. En entornos de dolor intervencionista, una sesión terapéutica de crioneurolisis dura entre 30 y 45 minutos por paciente y se puede realizar en una clínica ambulatoria.

Existen algunas aplicaciones preliminares publicadas de la crioneurolisis en la espasticidad en humanos, pero aún persisten muchas preguntas sin respuesta, como la eficacia y la tolerancia del tratamiento, la definición del perfil de las indicaciones de la crioneurolisis y los criterios de selección de pacientes en la espasticidad, el establecimiento de parámetros biofísicos ideales (número, duración de los ciclos de congelación). , tamaño de la bola de hielo y distancia del nervio objetivo), interés en apuntar a nervios periféricos mixtos (sensoriales, motores, vegetativos), exposición al riesgo, etc., reclamando una mayor investigación clínica. Al igual que en el tratamiento intervencionista del dolor, los efectos terapéuticos de la crioneurolisis en la espasticidad pueden disminuir, a un ritmo desconocido, y podría ser necesario repetir el procedimiento.

En un artículo reciente que analiza los efectos adversos de la crioneurolisis en el tratamiento de la espasticidad en 113 pacientes (277 nervios), Winston et al afirman que la crioneurolisis tiene el potencial de ser un método seguro para tratar la espasticidad. Sin embargo, en 7 de 99 nervios mixtos motores/sensitivos crioneurolizados, los pacientes desarrollaron disestesia que duró un máximo de 3 meses. Teniendo en cuenta estos hallazgos, los investigadores utilizan exclusivamente nervios motores o ramas de nervios motores en nuestro protocolo de ensayo clínico.

La Academia Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación (AAPM&R) publicó recientemente una guía de consenso sobre la evaluación y el manejo de la espasticidad, escrita por Mónica Verduzco-Gutiérrez, M.D. et al. Este artículo resume elocuentemente el estado actual del arte en la evaluación y el tratamiento de la espasticidad. En particular, los autores mencionan la crioneurolisis como un tratamiento potencialmente seguro para la espasticidad, aunque enfatizan que se necesitan más estudios.

Nuestra hipótesis es que la crioneurolisis del nervio periférico guiada por ultrasonido, como técnica mínimamente invasiva que actúa sobre el asa miotática patológicamente desinhibida, puede integrarse en los protocolos terapéuticos para tratar las limitaciones funcionales del hombro y el dolor causado por la espasticidad y que la crioneurolisis no es inferior en términos de valor terapéutico y es seguro y los efectos terapéuticos podrían durar más en comparación con un estándar de atención en esta afección (inyección intramuscular de BoNT-A). Compensación riesgos/beneficios.

La crioneurolisis de nervios periféricos ofrece varias ventajas para el tratamiento de la espasticidad en comparación con otras opciones terapéuticas. A diferencia de la neurotomía, un procedimiento quirúrgico, la crioneurolisis guiada por ultrasonido se puede realizar de forma ambulatoria. Esto libera disponibilidad de quirófano y reduce la necesidad de personal especializado.

El equipo de investigación ha identificado algunas ventajas distintivas de la crioneurolisis sobre las inyecciones intramusculares de BoNT-A. En primer lugar, la crioneurolisis tiene un efecto terapéutico inmediato y tiende a durar más. Además, para condiciones espásticas complejas, se puede adoptar un enfoque sistemático paso a paso. Esto implica secuenciar los procedimientos de crioneurolisis con un intervalo de aproximadamente una semana. Un protocolo de este tipo permite a los pacientes presenciar los resultados de un tratamiento de crioneurolisis, someterse a una evaluación funcional adicional en condiciones del mundo real o en un laboratorio de movimiento y, si es necesario, recibir otro tratamiento poco después para optimizar los resultados. Esta flexibilidad contrasta con las inyecciones de BoNT-A, que requieren un intervalo mínimo de tres meses entre sesiones. Y finalmente, la crioneurolisis per se es un fenómeno biofísico que no implica la administración de fármacos, sin riesgos de reacciones alérgicas o de formación de anticuerpos.

En comparación con la neurólisis que utiliza alcohol y fenol para el tratamiento de la espasticidad, la crioneurolisis ofrece una clara ventaja ya que no causa destrucción ni induce necrosis en los tejidos vecinos como la fascia, los músculos y los vasos sanguíneos. Además, el fenol puede provocar reacciones alérgicas, formación de neuromas y presenta propiedades cáusticas que pueden dañar los tejidos.

Como todos los procedimientos mínimamente invasivos, la crioneurolisis conlleva riesgos inherentes y posibles efectos secundarios. Sin embargo, cuando se siguen diligentemente todos los protocolos de seguridad, estos riesgos se reducen sustancialmente. Es imperativo que los pacientes con ciertas condiciones, incluyendo crioglobulinemia, hemoglobinuria paroxística por frío, urticaria por frío, enfermedad de Raynaud o aquellos con heridas cutáneas abiertas y/o infectadas, se abstengan de este tratamiento. Winston et al75 han destacado las posibles complicaciones de la crioneurolisis, como infecciones de la piel, hematomas, hinchazón y disestesia.

La disestesia, que persiste durante 4-6 semanas, se reporta exclusivamente en aproximadamente el 7% de los nervios mixtos sometidos a crioneurolisis75. Esta sensación puede surgir de la neuropraxia inducida por el frío, que afecta particularmente a los componentes sensoriales de los nervios tratados expuestos a temperaturas que oscilan entre 0 y -20 °C en la periferia de la bola de hielo. Como resultado, los pacientes sometidos a crioneurolisis de nervios mixtos requieren una monitorización cuidadosa. Se les debe poner a disposición tratamientos personalizados, como medicamentos orales para el dolor neuropático o bloqueos de nervios periféricos guiados por ultrasonido con anestésicos de acción prolongada y corticosteroides.

Condición o enfermedad Post accidente cerebrovascular, lesión cerebral anóxica o traumática, dolor de hombro y problemas funcionales causados ​​y relacionados con la espasticidad de las extremidades superiores.

Investigador Principal

El Investigador Principal para Luxemburgo es el Dr. José Pereira M.D., mientras que para Portugal es el Dr. Simao Serrano M.D.

Instituciones En Luxemburgo, el proyecto de investigación spastiCRYO, que incluye el ensayo clínico en miembros superiores, se lleva a cabo en el Rehazenter. spastiCRYO es uno de los proyectos de investigación clínica en curso dentro de RehaLAB, la Unidad de Investigación Clínica de Rehazenter. El Dr. Frederick Dierick, PhD, supervisa las actividades de investigación en RehaLAB, mientras que Céline Schreiber, Ing., gestiona el conjunto de datos y el análisis.

En Portugal, el equipo de investigación dirigido por el Dr. Simao Serrano, lleva a cabo el ensayo en el Centro Nacional de Rehabilitación de Coimbra. Ambas instituciones operan dentro del sector económico público.

En ambas instituciones, la infraestructura y las competencias del personal, incluida la enfermería y el cumplimiento de los protocolos estándar de higiene, logística y seguridad, son adecuadas para todas las intervenciones de este ensayo.

Financiación Este ensayo clínico se incorpora al plan de atención de los participantes y se enmarca dentro del proyecto de investigación spastiCRYO.

En Luxemburgo, este proyecto recibe apoyo financiero del Ministerio de Sanidad, que financia entre 0,3 y 0,5 equivalentes a tiempo completo durante 4 años del Investigador Principal, Dr. José Pereira.

Metrum, el socio industrial para esta prueba, ha proporcionado generosamente en préstamo el dispositivo Metrum Cryo Painless y brinda capacitación al personal y mantenimiento del equipo sin costo durante la duración de la prueba.

Diseño de estudio

Tipo de estudio El ensayo clínico de extremidades superiores del proyecto de investigación spastiCRYO es un ensayo controlado aleatorio intervencionista multinacional. Como se indicó anteriormente, se compara la efectividad clínica de una sesión intervencionista que consiste en crioneurolisis de los nervios pectoral lateral y toracodorsal periférico guiada por ultrasonido más un programa de rehabilitación del miembro superior con la atención estándar, que es una sesión intervencionista que consiste en la inyección intramuscular de BoNT-A en el pectoral mayor. , subescapular y redondo mayor, además de un programa de rehabilitación del miembro superior, para el tratamiento del dolor de hombro y problemas funcionales provocados por la espasticidad del miembro superior.

Ámbito El ensayo se lleva a cabo en dos hospitales de rehabilitación en diferentes países (multicéntricos): en el Centre National de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle (Rehazenter) en Luxemburgo y en el Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro Rovisco Pais (Centro de Reabilitação Rovisco Pais ) en Portugal.

Los procedimientos de privacidad y almacenamiento de datos respetan el Reglamento General de Protección de Datos.

Inscripción Los participantes potenciales se identifican a través de las prácticas clínicas de rutina de los médicos y miembros del equipo terapéutico en los dos hospitales de rehabilitación involucrados en el estudio. Además, las derivaciones de otros hospitales guían a los posibles participantes a la consulta de evaluación de detección para el ensayo clínico.

Todos los candidatos potenciales que opten por no participar en el ensayo clínico, así como aquellos que decidan retirarse después de la inscripción, recibirán el estándar de atención para sus respectivas condiciones de salud.

Consulta de evaluación de detección En su consulta inicial, los participantes potenciales se reúnen con el médico del ensayo junto con una persona de confianza que han designado de antemano, como un familiar o un amigo. Esta persona de confianza está presente durante toda la visita para ofrecer apoyo e información. El médico del ensayo evalúa los criterios de elegibilidad; si un sujeto cumple algún criterio de exclusión, se le informa del motivo de su no elegibilidad, concluyendo su participación en el ensayo.

Los participantes elegibles reciben información detallada sobre la hipótesis del ensayo, el diseño (incluidos los brazos de crioneurolisis y BoNT-A y el proceso de aleatorización), los objetivos, el entorno, los posibles efectos secundarios y los riesgos. Se les asegura que tienen la libertad de retirarse del juicio cuando lo deseen. Además, su decisión de participar, retirarse o abandonar no influirá de ninguna manera en su atención o tratamiento estándar. También se explican las medidas de privacidad y protección de datos.

También se les informa que durante el ensayo de seis meses, los participantes que no respondan a ninguna de las intervenciones podrán retirarse del estudio y se les ofrecerá un protocolo de tratamiento alternativo. Esto podría incluir cambiar la intervención o implementar otras opciones terapéuticas.

Durante esta sesión, el médico recopila datos demográficos y clínicos de los participantes elegibles. Luego se les presenta el formulario de consentimiento informado. Después de esto, tanto el participante como su persona de confianza designada reciben un período de reflexión y se les presenta una descripción general escrita del ensayo. Si es necesario, pueden concertar una consulta de seguimiento con el médico para resolver cualquier duda adicional. Solo después de leer, comprender y firmar el consentimiento informado los participantes avanzarán a la evaluación inicial del ensayo.

Criterios de valoración y medidas de resultado

El criterio de valoración principal que este ensayo clínico pretende determinar es:

1. Mejora en el rango de movimiento pasivo de la rotación externa del hombro Los criterios de valoración secundarios a determinar son.
2. Cambios en

i. Rango de movimiento pasivo/activo del hombro en abducción ii. Tono muscular de los rotadores internos y aductores del hombro. III. Dolor (nociceptivo y neuropático) iv. Prensión/agarre/agarre v. Calidad de vida c. Cambios electromiográficos en nervios crioneurolizados/músculos correspondientes d. El grado de consecución de los objetivos individuales del participante con la intervención estudiada e. Seguridad del procedimiento de intervención

Tamaño de la muestra. Para determinar el tamaño de muestra requerido (n) para nuestro estudio, el equipo de investigación realizó una estimación a priori basada en datos de un artículo de 2021 de Tan et Jia, que estaba estrechamente alineado con nuestra investigación. Los datos fueron la diferencia de medias entre los grupos a las 4 semanas después de la intervención, lo que indicó una diferencia media de -14,56° y un intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente de 6,70° a 21,41° para nuestro criterio de valoración principal: la mejora en el rango de movimiento pasivo de rotación externa del hombro, medido por goniometría.

Para calcular la desviación estándar (DE), los investigadores la extrajeron del intervalo de confianza utilizando la herramienta RevMan proporcionada en el sitio web Cochrane (https://training.cochrane.org/resource/revman-calculator). lo que arrojó una SD de 10,857°.

Luego, los investigadores utilizaron la herramienta web Sampsize (https://app.sampsize.org.uk/) para calcular el tamaño de la muestra para un ensayo paralelo de no inferioridad. Se consideró un margen de no inferioridad de 5°, una potencia de 0,90, un nivel de significancia de 0,05 y un índice de asignación de 1. Este cálculo dio como resultado un tamaño de muestra requerido de 23 participantes por grupo.

Evaluación inicial Todos los participantes son evaluados al inicio, 1-2 semanas antes de la sesión de intervención para los criterios de valoración numerados anteriormente utilizando las respectivas medidas de resultado.

Brazos Durante la sesión de intervención, los participantes del brazo de crioneurolisis se someten a crioneurolisis de nervios periféricos guiada por ultrasonido, mientras que los participantes del brazo de control reciben inyecciones intramusculares de BoNT-A guiadas por ultrasonido.

Estos procedimientos se explican en detalle a continuación y son realizados por médicos que han recibido capacitación especializada en crioneurolisis guiada por ultrasonido e inyecciones intramusculares de BoNT-A. En concreto, en Rehazenter en Luxemburgo, estos procedimientos son realizados por el Dr. José Pereira y el Dr. Frederic Chantraine, mientras que en Portugal, el Dr. Simao Serrano y el Dr. Joao Constantino son los responsables de realizarlos. El dispositivo de ultrasonido utilizado es el E10 de General Electric.

Crioneurolisis La intervención de crioneurolisis la realiza un médico capacitado y con experiencia. La crioneurolisis guiada por ultrasonido del nervio pectoral lateral y del nervio toracodorsal es la intervención en este grupo. Según sea necesario, se pueden abordar las 3 partes del músculo pectoral mayor (clavicular, esternal y costal) inervadas por diferentes ramas del nervio pectoral lateral.

El dispositivo de crioneurolisis que se utiliza es el "Cryo-S Painless" producido por Metrum, un fabricante con sede en Polonia. Las criosondas tienen un calibre de 1,3 mm. Estos dispositivos cuentan con certificación médica (CE) para crioanalgesia dentro de la Unión Europea.

Los archivos técnicos y de certificación se proporcionan a las agencias reguladoras de Luxemburgo.

(https://www.metrum.com.pl/produkty/cryo-s-painless-2/?lang=en). Se toman varias medidas de precaución para prevenir la incidencia de efectos adversos. Se apuntarán a las ramas motoras o a los nervios motores puros, ya que apuntar a nervios motores y sensoriales mixtos puede provocar entumecimiento o disestesia no deseados.

El procedimiento se describe en los siguientes pasos:

El área de la piel alrededor del lugar de la inyección se prepara con una solución aséptica adecuada, seleccionada de acuerdo con las posibles reacciones alérgicas del participante anterior. La piel, el tejido subcutáneo y los planos musculares se anestesian con un pequeño volumen de lidocaína al 1% (dosis total máxima de 2 mg/kg).

La criosonda es estéril y antes de usarla en el participante, es probada por el médico intervencionista con un ciclo de formación de bolas de hielo. La bola de hielo y la sonda se revisan ante cualquier posible mal funcionamiento inesperado.

Se inserta un angiocath de calibre 14 en la piel anestesiada. Luego se pasa la criosonda a través del angiocath. Esto permite proteger el tejido cutáneo de eventuales lesiones inducidas por el frío.

Es obligatoria la guía ecográfica con sonda de alta resolución. Permite tener una visualización en vivo del procedimiento, identificar los nervios y su sonoanatomía, evitar estructuras nobles como los vasos y detectar cualquier patología estructural subyacente que impida el procedimiento.

Antes del ciclo de crioneurolisis, la estimulación eléctrica nerviosa para la activación muscular y sensorial agrega una capa adicional de seguridad, verifica que el nervio objetivo inerva los músculos espásticos correspondientes y que no haya ninguna rama nerviosa sensorial en la que la crioneurolisis pueda inducir disestesia.

Un ciclo de crioneurolisis dura 120 segundos. Se realizan dos ciclos alrededor del nervio seleccionado con un intervalo mínimo de 45 segundos entre ciclos correspondientes a la fase de descongelación. La temperatura mínima teórica esperada entre la punta de la criosonda y el interior de la bola de hielo es de alrededor de -75 °C y la temperatura esperada del tejido vecino de la bola de hielo durante el ciclo es de aproximadamente -40 °C dependiendo del drenaje de calor. Las criosondas empleadas son de un solo uso, rectas, de 120 mm de largo, 1,3 mm de diámetro (18 Ga), con función integrada de neuroestimulación (motora y sensorial).

Una vez finalizado el procedimiento, el médico espera a que se descongela y retira suavemente la criosonda siempre que se libera fácilmente de los tejidos.

Inyección intramuscular de BoNT-A Los participantes asignados a este grupo reciben inyecciones intramusculares, guiadas por ultrasonido y neuroestimulación eléctrica, de BoNT-A (toxina botulínica A) en el pectoral mayor (75 UI), subescapular (75 UI) y redondo mayor (50 UI). UI), dilución 100UI/ml. La selección y las dosis de estos músculos se eligen de acuerdo con una revisión de la literatura 60,76,77,81 que incrimina a estos 3 músculos como los responsables de un patrón espástico común de aducción y rotación interna del hombro y que contribuyen al dolor de hombro.

El procedimiento sigue la práctica de rutina institucional en términos de procedimiento de inyección intramuscular de BoNT-A, mediante ultrasonido con o sin estimulación neuromuscular eléctrica y lo realiza un médico capacitado y con experiencia.

Aleatorización Para minimizar el sesgo, la asignación de participantes con criterios de elegibilidad a cualquiera de los grupos (crioneurolisis por neuroestimulación/guiada por ultrasonido o inyección intramuscular de BoNT-A) es aleatoria. El proceso de aleatorización lo gestiona un miembro independiente del equipo de investigación, ciego y no relacionado con sesiones de intervención ni evaluación de medidas de resultado. Para evitar el sesgo de selección, se utiliza una herramienta web de aleatorización de ensayos clínicos para que ningún ser humano tenga interferencia en la asignación del brazo del ensayo del sujeto.

El proceso de aleatorización se basará en la asignación de bloques de 4, con estratificación según el nivel de deterioro. Esta estrategia permite, mientras el ensayo está en curso, equilibrar los dos grupos en términos de número de pacientes y perfil de deterioro de los pacientes. En la estratificación por nivel de deterioro, los participantes se clasificarán jerárquicamente en 4 grupos según la puntuación de Fugl-Meyer de la evaluación inicial: grave (0-15), grave-moderado (16-34); moderado-leve (35-53); leve (54-66).

Enmascaramiento Por la naturaleza de este estudio, cegar a los participantes o a los evaluadores de medidas de resultado no es realista y por lo tanto no hay enmascaramiento. Cegar al médico intervencionista es imposible por razones obvias. Dado que los participantes de los dos grupos reciben una intervención que apunta a un efecto terapéutico, no se espera un sesgo del efecto placebo/nocebo. Por esta razón, los investigadores reconocen limitaciones potenciales, como el posible sesgo en las mediciones de resultados debido a la falta de enmascaramiento.

Evaluación integral La evaluación integral tanto al inicio como durante todo el ensayo la llevan a cabo los mismos evaluadores que se limitarán a tres personas. Estos evaluadores están altamente capacitados en la implementación de medidas de resultados y forman parte del personal institucional, compuesto por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Las evaluaciones se llevarán a cabo en estaciones dedicadas, siguiendo el cronograma descrito en el diagrama de flujo del estudio y se documentarán electrónicamente. El documento del Formulario de informe de caso (CRF) detalla la evaluación integral de las medidas de resultado.