Øvre ekstremitetsnervekryoneurolyse er ikke ringere end den sædvanlige pleje og har terapeutisk merværdi i håndteringen af ​​skuldersmerter og funktionelle problemer forårsaget af spasticitet og motorisk svækkelse (spastiCRYO-UL)

Hypotese og state of the art Spasticitet er et almindeligt klinisk træk ved flere tilstande i centralnervesystemet (slagtilfælde, traumatisk hjerneskade, rygmarvsskade, multipel sklerose cerebral parese osv.). Strengt set refererer spasticitet til den øgede excitabilitet af de fasiske og toniske muskelstrækreflekser i fravær af frivillig aktivitet observeret hos patienter med øvre motorneuronlæsion.

Gracies har veltalende forklaret, at spasticitet er en af ​​præsentationerne af den patologiske strækfølsomme muskeloveraktivitet ved spastisk parese, hvor de to andre er spastisk dystoni og muskelkokontraktion. Muskeloveraktiviteten er en neurofysiologisk konsekvens af den motoriske kommandoforstyrrelse og sansemotoriske afsavn, som, forbundet med muskelhypomobilisering i kort position, også er ansvarlig for den spastiske myopati. Ikke desto mindre bruger eksperter i litteraturen disse begreber i flæng, og spasticitet bruges ofte som en paraplybetegnelse, et synonym for alle de positive tegn på corticospinal (pyramidale) pathway lidelse, der henviser til et bredt spektrum af kliniske manifestationer som desorganisering af motorisk vilje. kommando, tab af motorisk selektivitet, muskeloveraktivitet med ko-kontraktioner, muskulær synkinese, afvigende synergi mønstre, øget muskeltonus, unormale stillinger, clonus, dyb senehyperrefleksi, spasmer og spastisk dystoni.

Spasticitet er ofte forbundet med sensorisk svækkelse. Langvarig spasticitet, der ikke behandles, fører til irreversible anatomiske strukturelle ændringer, herunder muskelseneforkortelser og ubalancer, ledstivhed eller andre muskuloskeletale deformiteter samt smerter. For eksempel er spastisk lammelse og associeret funktionstab hos personer, der overlever slagtilfælde (2017: 9,53 millioner personer i EU), sammen med kognitionsbegrænsninger de mest dramatiske konsekvenser, som disse personer, deres pårørende og pårørende må håndtere. Antallet af mennesker, der lever med slagtilfælde, anslås at stige med 27 % mellem 2017 og 2047 i EU, primært på grund af befolkningens aldring og forbedrede overlevelsesrater.

Spastisk parese og muskelhypertoni i lemmerne forårsaget af spasticitet, udtrykkes i forskellige stive stillinger, som, tilføjet til sensorisk svækkelse og tab af motorisk kontrol, er en kilde til dysfunktion, smerte og ubehag, hvilket fører til trofisk forringelse, hudlæsioner og forstyrret kropsopfattelse med negativ indflydelse på selvværdet. I disse tilfælde kan det endda forstyrre plejen af ​​basale daglige aktiviteter (forflytninger, påklædning, hygiejnisk pleje) og udelukke fuld social deltagelse af personer med spasticitet.

Kvantificering af virkningen af ​​spasticitet på organniveau er et velkendt problem, og der eksisterer stadig kontroverser i ikke-instrumentelle målinger af spasticitet og dens behandlingseffektivitet. Forskellige skalaer bruges i vid udstrækning med forskellig intra- og intereksaminatorvariabilitet. Udfordringen er endnu større, når der er flere led involveret, og der er behov for en sammensat metrik. Ved evaluering af virkningerne af en specifik spasticitetsbehandling er det relevant at tage hensyn til patienternes og det terapeutiske teams behandlingsmål. Ligeledes bør der tages hensyn til de ændringer, behandlingsstrategien kan fremkalde i andre dimensioner som smerte, trofiske ændringer, social deltagelse, selvværd, omsorgsbyrde, egenomsorg, autonomi og livskvalitet.

I dag er der flere terapeutiske interventioner til at håndtere funktionelle og strukturelle problemer forårsaget af spasticitet. Disse muligheder anvendes normalt i sekventielle kombinerede protokoller for at opnå et afbalanceret resultat mellem negative og positive funktionelle output af et spastisk lem. Inden for rammerne af den terapeutiske optrapning skal reversibiliteten af ​​behandlingen overvejes. Invasive procedurer, der virker direkte eller indirekte på den uhæmmede muskelstrækrefleksløkke og er reversible til en vis grad, omfatter: (1) minimalt invasive procedurer såsom intramuskulær BoNT-A eller kemisk perifer nervedenervation (chemodenervation) med alkohol og phenol, perkutane tenotomier og (2) mere invasive procedurer såsom neurokirurgi (perifer nerve neurotomi og neurektomi, selektiv dorsal rhizotomi, intrathekal baclofenpumpeimplantation og neuromodulation.

Andre større invasive og irreversible procedurer såsom neuro-ortopædisk kirurgi (seneoverførsel, forlængelse af blødt væv, korrektion af sekundære skeletdeformiteter og arthrodese) kan også udføres. Endelig findes der ikke-invasive interventioner såsom fysioterapi, gips, ortoser, funktionel elektrisk stimulation, neuroplasticitetsinterventioner og farmakologiske midler.

De fleste af disse terapeutiske muligheder er dyre med hensyn til sundhedsressourcer (menneskelige, økonomiske, arbejdsgange på operationsstuen, dyre farmakologiske midler, risikoeksponering, hospitalsefterslæb), ikke bredt tilgængelige og bør løses i en æra med mangel på hospitalspersonale, forsyningskæden flaskehalse og anstrengt levering af pleje.

I den terapeutiske beslutningsproces er det afgørende at veje bidraget til det aktive og passive tab af mobilitet mellem musklens dynamiske overaktivitet versus de passive elementer. Dette kan opnås ved en diagnostisk nerveblok (DNB). Denne intervention vil midlertidigt slå den uhæmmede myotatiske strækrefleks af, så mens blokeringen varer, er den resulterende modstand mod bevægelse relateret til de ændrede passive viskoelastiske egenskaber af muskel-fascia-senenheden og/eller til leddet. Derfor udelukker diagnostisk motorblok strukturelle og reologiske årsager til stivhed. og samtidig kan det simulere resultatet af en spasticitetsterapeutisk intervention, der retter sig mod muskeloveraktivitet.

I en generel population af apopleksioverlevere er prævalensen af ​​hemiplegiske skuldersmerter ca. 22-23 %, og i et rehabiliteringsmiljø er den 54-55 %, et flertal af patienterne har moderate til svære smerter, og det korrelerer med reduktion i livskvalitet . Årsagen til hemiplegisk skuldersmerter efter slagtilfælde er ofte ikke klar, men det ser ud til, at spasticitet af muskler, der kontrollerer skulderen, spiller en vigtig rolle. Pectoralis major, teres major og subscapularis muskler er mål for BoNT-A-injektion som en behandling af hemiplegiske skuldersmerter.

Kryoneurolyse (også kaldet kryoablation, kryoneurotomi, kryodenervation) er en biofysisk kontrolleret læsion af en perifer nerve, fremkaldt af fokuseret kulde genereret af et specifikt medicinsk udstyr. Sænkningen af ​​temperaturen mellem -30 og -40, fremkaldes af en kryoprobe, der skaber en iskugle, fra omgivende vævsvandmolekyler, omkring nerven på et bestemt sted. Proceduren er styret af ultralyd, og kryoproben kan også lave sensorisk og/eller motorisk stimulation for at finjustere valget af den målrettede nerve.

Denne teknologi er indiceret i perifere nerver for at skabe en langvarig lokoregional anæstesi under definerede smertefulde tilstande. Det skaber en kontrolleret skade ved at inducere iskæmi i nerven, hvilket fører til en axonotmese, der efterlader perineurium og epineurium intakt (2. grads nervelæsion ifølge Sunderland) og derfor tillader en reparationsproces at gennemgå uden en tilfældig spredning af fibrotisk ar og undgår dannelsen af ​​neuromer. I interventionelle smerteindstillinger varer en kryoneurolyse-terapeutisk session omkring 30-45 minutter/patient og kan udføres i et ambulatorium.

Der er nogle offentliggjorte foreløbige anvendelser af kryoneurolyse i spasticitet hos mennesker, men der er stadig mange ubesvarede spørgsmål, såsom behandlingseffektivitet og tolerance, definition af profilen af ​​kryoneurolyse-indikationer og patientudvælgelseskriterier i spasticitet, etablering af ideelle biofysiske parametre (antal, varighed af frysecyklusser , isbolds størrelse og afstand fra den målrettede nerve), interesse i at målrette mod blandede perifere nerver (sensorisk, motorisk, vegetativ), risikoeksponering osv., hvilket kræver yderligere klinisk undersøgelse. Som ved interventionel smertebehandling kan kryoneurolyse-terapeutiske virkninger ved spasticitet aftage med en ukendt hastighed, og det kan være nødvendigt at gentage proceduren.

I et nyligt papir, der analyserer negative virkninger af kryoneurolyse ved behandling af spasticitet hos 113 patienter (277 nerver), fastslår Winston et al., at kryoneurolyse har potentialet til at være en sikker metode til behandling af spasticitet. Ikke desto mindre udviklede patienterne i 7 ud af 99 kryoneurolyserede blandede motoriske/sensoriske nerver dysestesi, der varede maksimalt 3 måneder. I betragtning af disse resultater bruger efterforskerne udelukkende motoriske nerver eller motoriske nervegrene i vores kliniske forsøgsprotokol.

American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation (AAPM&R) har for nylig offentliggjort en konsensusvejledning om spasticitetsvurdering og -behandling, forfattet af Monica Verduzco-Gutierrez, M.D. et al. Denne artikel opsummerer veltalende den aktuelle teknikkens stade inden for spasticitetsvurdering og behandling. Forfatterne nævner især kryoneurolyse som en potentielt sikker behandling for spasticitet, selvom de understreger, at yderligere undersøgelser er nødvendige.

Vores hypotese er, at ultralydsstyret perifer nerve-kryoneurolyse, som en minimal invasiv teknik, der virker ved den patologisk uhæmmede myotatiske sløjfe, kan integreres i de terapeutiske protokoller til behandling af skulderens funktionelle begrænsninger og smerter forårsaget af spasticitet og at kryoneurolyse ikke er ringere mht. terapeutisk værdi og er sikker, og de terapeutiske virkninger kan vare længere sammenlignet med en standardbehandling i denne tilstand (BoNT-A intramuskulær injektion). Afvejning af risici/fordele.

Kryoneurolyse af perifere nerver giver flere fordele til behandling af spasticitet sammenlignet med andre terapeutiske muligheder. I modsætning til neurotomi - kan en kirurgisk procedure - ultralydsstyret kryoneurolyse udføres ambulant. Dette frigør tilgængelighed på operationsstuen og reducerer behovet for specialiseret personale.

Forskerholdet har identificeret nogle tydelige fordele ved kryoneurolyse i forhold til intramuskulære BoNT-A-injektioner. For det første har kryoneurolyse en øjeblikkelig terapeutisk effekt og har en tendens til at vare længere. For komplekse spastiske tilstande kan der desuden anvendes en systematisk, trin-for-trin tilgang. Dette indebærer sekventering af kryoneurolyseprocedurer med ca. en uges mellemrum. En sådan protokol giver patienter mulighed for at se resultaterne af én kryoneurolysebehandling, gennemgå yderligere funktionel evaluering under virkelige forhold eller et bevægelseslaboratorium og om nødvendigt modtage en anden behandling kort derefter for at optimere resultaterne. Denne fleksibilitet står i kontrast til BoNT-A-injektioner, som kræver et minimum af tre måneders interval mellem sessionerne. Og endelig er kryoneurolyse i sig selv et biofysisk fænomen, der ikke indebærer administration af lægemidler, uden risiko for allergiske reaktioner eller antistofdannelse.

Sammenlignet med neurolyse, der bruger alkohol og phenol til spasticitetsbehandling, giver kryoneurolyse en klar fordel, da den ikke forårsager ødelæggelse eller inducerer nekrose i tilstødende væv som fascia, muskler og blodkar. Desuden kan phenol føre til allergiske reaktioner, neuromadannelse og udviser ætsende egenskaber, der kan skade væv.

Som alle minimalt invasive procedurer kommer kryoneurolyse med iboende risici og potentielle bivirkninger. Men når alle sikkerhedsprotokoller følges omhyggeligt, reduceres disse risici væsentligt. Det er bydende nødvendigt, at patienter med visse tilstande, herunder kryoglobulinæmi, paroksysmal kold hæmoglobinuri, kold nældefeber, Raynauds sygdom eller dem med åbne og/eller inficerede hudsår, afstår fra denne behandling. Winston et al75 har fremhævet potentielle komplikationer fra kryoneurolyse såsom hudinfektioner, blå mærker, hævelse og dysestesi.

Dysestesi, som varer ved i 4-6 uger, er udelukkende rapporteret i ca. 7 % af blandede nerver, der udsættes for kryoneurolyse75. Denne fornemmelse kan opstå fra kulde-induceret neuropraxi, især påvirke de sensoriske komponenter af de behandlede nerver udsat for temperaturer fra 0 til -20 ° C i periferien af ​​iskuglen. Som følge heraf kræver patienter, der gennemgår kryoneurolyse på blandede nerver, omhyggelig overvågning. Skræddersyede behandlinger, såsom oral medicin til neuropatisk smerte eller ultralydsstyrede perifere nerveblokke med langtidsvirkende anæstetika og kortikosteroider, bør stilles til rådighed for dem.

Tilstand eller sygdom Post slagtilfælde, anoxisk eller traumatisk hjerneskade, skuldersmerter og funktionelle problemer forårsaget og relateret til spasticitet i øvre lemmer.

Hovedefterforsker

Den primære efterforsker for Luxembourg er José Pereira M.D., mens det for Portugal er Dr. Simao Serrano M.D.

Institutioner I Luxembourg udføres spastiCRYO-forskningsprojektet, som omfatter det kliniske forsøg på øvre lemmer, på Rehazenter. spastiCRYO er et af de igangværende kliniske forskningsprojekter inden for RehaLAB, Rehazenter Clinical Research Unit. Dr. Frederick Dierick, ph.d., overvåger forskningsaktiviteter på RehaLAB i, mens Céline Schreiber, Ing., administrerer datasættet og analysen.

I Portugal udfører forskerholdet ledet af Simao Serrano, M.D., forsøget på det nationale rehabiliteringscenter i Coimbra. Begge institutioner opererer inden for den offentlige økonomiske sektor.

På begge institutioner er infrastrukturen og personalets kompetencer, herunder sygepleje og overholdelse af standard hygiejne-, logistik- og sikkerhedsprotokoller, velegnede til alle interventioner i dette forsøg.

Finansiering Dette kliniske forsøg er indarbejdet i deltagernes plejeplan og hører under paraplyen af ​​spastiCRYO forskningsprojektet.

I Luxembourg modtager dette projekt økonomisk støtte fra sundhedsministeriet, som finansierer 0,3 til 0,5 fuldtidsækvivalenter i løbet af 4 år af den primære efterforsker, Dr. José Pereira.

Metrum, branchepartneren for dette forsøg, har generøst stillet Metrum Cryo Painless-enheden til rådighed til låns og sørger for uddannelse af personalet og vedligeholdelse af udstyr uden omkostninger i forsøgets varighed.

Studiedesign

Undersøgelsestype Det kliniske forsøg på øvre lemmer i spastiCRYO-forskningsprojektet er et multinationalt interventionelt randomiseret kontrolleret forsøg. Som tidligere nævnt sammenligner den den kliniske effektivitet af en interventionssession bestående af ultralydsstyret perifere pectoral laterale og thoracodorsale nerver kryoneurolyse plus et rehabiliteringsprogram for øvre lemmer med standardbehandlingen, som er en interventionssession bestående af BoNT-A intramuskulær injektion i pectoralis major , subscapularis og teres major muskler, plus et rehabiliteringsprogram for øvre lemmer, for behandling af skuldersmerter og funktionelle problemer forårsaget af spasticitet i overekstremiteterne.

Indstilling Forsøget udføres på to rehabiliteringshospitaler i forskellige lande (multicentriske): i Centre National de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle (Rehazenter) i Luxembourg og i Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro Rovisco Pais (Centro de Reabilitação Rovisco Pais ) i Portugal.

Privatlivsprocedurerne og datalagringen respekterer den generelle databeskyttelsesforordning.

Tilmelding Potentielle deltagere identificeres gennem rutinemæssig klinisk praksis hos læger og terapeutiske teammedlemmer på de to rehabiliteringshospitaler, der er involveret i undersøgelsen. Desuden guider henvisninger fra andre hospitaler potentielle deltagere til screeningsvurderingskonsultationen for det kliniske forsøg.

Alle potentielle kandidater, der vælger ikke at deltage i det kliniske forsøg, såvel som dem, der beslutter sig for at trække sig efter tilmelding, vil blive forsynet med standarden for pleje for deres respektive helbredstilstande.

Konsultation af screeningsvurdering Ved deres indledende konsultation mødes potentielle deltagere med forsøgslægen sammen med en betroet person, de har udpeget på forhånd, såsom et familiemedlem eller en ven. Denne betroede person er til stede under hele besøget for at tilbyde støtte og indsigt. Forsøgslægen vurderer berettigelseskriterier; hvis en forsøgsperson opfylder nogen udelukkelseskriterier, informeres de om årsagen til deres udelukkelse, og konkluderer deres involvering i forsøget.

Kvalificerede deltagere modtager detaljerede oplysninger om forsøgets hypotese, design (inklusive kryoneurolyse og BoNT-A arme og randomiseringsprocessen), mål, indstilling, potentielle bivirkninger og risici. De er forsikret om, at de har frihed til at trække sig fra retssagen, når de måtte ønske det. Desuden vil deres beslutning om at deltage, trække sig eller droppe ud ikke på nogen måde påvirke deres standardbehandling eller behandling. Privatlivs- og databeskyttelsesforanstaltningerne er også forklaret.

De er også informeret om, at i løbet af det seks måneder lange forsøg kan deltagere, som ikke reagerer på nogen af ​​interventionerne, trække sig fra undersøgelsen og vil blive tilbudt en alternativ behandlingsprotokol. Dette kan omfatte ændring af interventionen eller implementering af andre terapeutiske muligheder.

Under denne session indsamler lægen demografiske og kliniske data fra de kvalificerede deltagere. De introduceres derefter til formularen til informeret samtykke. Herefter får både deltageren og deres udpegede betroede person en betænkningstid og præsenteres for en skriftlig oversigt over forsøget. Om nødvendigt kan de arrangere en opfølgende konsultation med lægen for at besvare eventuelle yderligere spørgsmål. Først efter at have læst, forstået og underskrevet det informerede samtykke vil deltagerne gå videre til forsøgets baseline-evaluering.

Slutpunkter og resultatmål

Det primære endepunkt, som dette kliniske forsøg sigter mod at fastslå, er:

1. Forbedring af skulder ekstern rotation passiv bevægelsesområde De sekundære endepunkter, der skal fastslås, er.
2. Ændringer i

jeg. Skulder passivt/aktivt bevægelsesområde i abduktion ii. Muskeltonus for indre skulderrotatorer og adduktorer. iii. Smerter (nociceptive og neuropatiske) iv. Forståelse / greb / ​​greb v. Livskvalitet c. Elektromyografiske ændringer i kryoneurolyseret(e) nerve(r)/tilsvarende muskler d. Graden af ​​at opnå den enkelte deltagers mål med den undersøgte intervention e. Sikkerhed ved indgrebsproceduren

Prøvestørrelse. For at bestemme den krævede stikprøvestørrelse (n) til vores undersøgelse, udførte forskerholdet et a priori-estimat baseret på data fra et 2021-papir af Tan et Jia, som var tæt på linje med vores forskning. Dataene var gennemsnitsforskellen mellem grupperne 4 uger efter intervention, hvilket indikerede en gennemsnitlig forskel på -14,56° og et tilsvarende 95 % konfidensinterval (CI) på 6,70° til 21,41° for vores primære endepunkt: forbedringen i skulder ekstern rotation passiv bevægelsesområde, målt ved goniometri.

For at beregne standardafvigelsen (SD) udtog efterforskerne den fra konfidensintervallet ved hjælp af RevMan-værktøjet, der findes på Cochrane-webstedet (https://training.cochrane.org/resource/revman-calculator), hvilket gav en SD på 10.857°.

Forskerne brugte derefter Sampsize-webværktøjet (https://app.sampsize.org.uk/) til at beregne stikprøvestørrelsen for et parallelt forsøg uden mindreværd. En non-inferioritetsmargin på 5°, en potens på 0,90, et signifikansniveau på 0,05 og et allokeringsforhold på 1 blev overvejet. Denne beregning resulterede i en påkrævet stikprøvestørrelse på 23 deltagere pr. gruppe.

Baseline-evaluering Alle deltagere evalueres ved baseline, 1-2 uger før interventionssessionen for endepunkterne nummereret ovenfor ved hjælp af de respektive resultatmål.

Arme Under interventionssessionen gennemgår deltagere i Cryoneurolyse-armen ultralydsstyret perifer nerve-cryoneurolyse, mens deltagere i kontrolarmen modtager ultralydsguidede intramuskulære injektioner af BoNT-A.

Disse procedurer er forklaret i detaljer nedenfor og udføres af læger, der har modtaget specialiseret træning i ultralydsstyret kryoneurolyse og BoNT-A intramuskulære injektioner. Specifikt hos Rehazenter i Luxembourg udføres disse procedurer af José Pereira, M.D., og Frederic Chantraine, M.D., mens Simao Serrano, M.D., og Joao Constantino, M.D., er ansvarlige for at udføre dem. Det anvendte ultralydsapparat er E10 fra General Electric.

Kryoneurolyse Kryoneurolyseinterventionen udføres af en uddannet og erfaren læge. Ultralydsstyret kryoneurolyse til lateral pectoral nerve og til thoracodorsal nerve er indgrebet i denne gruppe. De 3 dele af brystmuskelen (clavicular, sternal og costal) innerveret af forskellige grene af den laterale brystnerve kan målrettes efter behov.

Kryoneurolyseapparatet, der bruges, er "Cryo-S Painless" produceret af Metrum, en producent baseret i Polen. Kryoproberne har en kaliber på 1,3 mm. Disse enheder har medicinsk certificering (CE) for kryoanalgesi inden for EU.

Tekniske filer og certificeringsfiler leveres til tilsynsmyndighederne i Luxembourg.

(https://www.metrum.com.pl/produkty/cryo-s-painless-2/?lang=en ). Der tages adskillige forholdsregler for at forhindre forekomsten af ​​uønskede virkninger. Motoriske grene eller rene motoriske nerver vil blive målrettet, da målretning af blandede sensoriske og motoriske nerver kan føre til uønsket følelsesløshed eller dysestesi.

Fremgangsmåden er beskrevet i følgende trin:

Hudområdet omkring injektionsstedet er forberedt med en passende aseptisk opløsning, udvalgt i henhold til mulige tidligere deltagers allergiske reaktioner. Huden, det subkutane væv og muskelplanerne bedøves med et lille volumen 1% lidokain (maksimal total dosis på 2 mg/kg).

Kryoproben er steril, og før den bruges hos deltageren, testes den af ​​den interventionelle læge med én cyklus af iskugledannelse. Iskuglen og sonden kontrolleres for enhver mulig uventet funktionsfejl.

En 14-gauge angiocath indsættes i den bedøvede hud. Kryoproben føres derefter gennem angiocathen. Dette gør det muligt at beskytte det kutane væv mod eventuelle forkølelsesinducerede læsioner.

Ultralydsvejledning med høj opløsningssonde er obligatorisk. Det giver mulighed for at få en levende visualisering af proceduren, identificere nerverne og dens sono-anatomi, undgå ædle strukturer som kar og screene enhver underliggende strukturel patologi, som udelukker proceduren.

Før kryoneurolysecyklussen tilføjer elektrisk nervestimulering til muskel- og sensorisk aktivering et ekstra lag af sikkerhed, det verificerer, at den målrettede nerve innerverer den eller de tilsvarende spastiske muskler, og at der ikke er nogen sensorisk nervegren, hvor kryoneurolyse kan inducere dysestesi.

En cyklus af kryoneurolyse varer 120 sekunder. To cyklusser omkring den valgte nerve udføres med minimum 45 sekunders interval mellem cyklusser svarende til optøningsfasen. Den forventede teoretiske minimale temperatur mellem spidsen af ​​kryoproben og det indre af iskuglen er omkring -75°C, og den forventede temperatur for iskuglens nabovæv under cyklussen er ca. -40°C afhængigt af varmeafløbet. De anvendte kryoprober er engangsbrug, lige, 120 mm lange, 1,3 mm i diameter (18 Ga), med integreret neurostimuleringsfunktion (motorisk og sensorisk).

Efter afslutning af proceduren venter lægen på optøning og fjerner forsigtigt kryoproben, når den let frigøres fra vævene.

Intramuskulær BoNT-A-injektion Deltagere, der er allokeret til denne gruppe, får intramuskulære injektioner, styret af ultralyd og elektrisk neurostimulation, af BoNT-A (ona botulinum-toksin A) til pectoralis major (75 UI), subscapularis (75 UI) og teres major (50) UI), fortynding 100UI/ml. Disse muskeludvælgelse og doser er valgt i henhold til en litteraturgennemgang 60,76,77,81, der inkriminerer disse 3 muskler som ansvarlige for et almindeligt spastisk mønster af skulderadduktion og intern rotation og bidrager til skuldersmerter.

Proceduren følger den institutionelle rutinepraksis med hensyn til BoNT-A intramuskulær injektionsprocedure, ved brug af ultralyd med eller uden elektrisk neuromuskulær stimulering og udføres af en uddannet og erfaren læge.

Randomisering For at minimere bias, tildeles deltagere med berettigelseskriterier til begge grupper (ultralydsstyret / neurostimulerende kryoneurolyse eller BoNT-A intramuskulær injektion) randomiseret. Randomiseringsprocessen styres af et uafhængigt medlem af forskerholdet, blindet og ikke relateret til interventionssessioner eller vurdering af resultatmål. For at undgå selektionsbias bruges et randomiseringswebværktøj til kliniske forsøg, så ingen mennesker vil have nogen indblanding i forsøgspersonens tildeling af forsøgsarme.

Randomiseringsprocessen vil være baseret på blokallokering på 4, med stratificering til niveau af værdiforringelse. Denne strategi gør det muligt, da forsøget er i gang, at balancere de to grupper med hensyn til antal patienter og patienters funktionsnedsættelsesprofil. I stratificeringen for svækkelsesniveau vil deltagerne blive hierarkisk klassificeret i 4 klynger i henhold til Fugl-Meyer-score fra baseline-vurdering: svær (0-15), svær-moderat (16-34); moderat-mild (35-53); mild (54-66).

Maskering I denne undersøgelses natur er det ikke realistisk at blinde enten deltagere eller evaluatorer af resultatmål, og derfor er der ingen maskering. At blinde den interventionistiske læge er umuligt af indlysende årsager. Da deltagerne i de to grupper har en intervention, der sigter mod en terapeutisk effekt, forventes der ikke en placebo/nocebo effekt bias. Af denne grund anerkender efterforskere potentielle begrænsninger, såsom potentiel bias i resultatmålinger på grund af manglen på maskering.

Omfattende evaluering Den omfattende evaluering ved både baseline og under hele forsøget udføres af de samme evaluatorer, som vil være begrænset til tre personer. Disse evaluatorer er højtuddannede i at implementere resultatmålene og er en del af institutionspersonalet, bestående af fysioterapeuter og ergoterapeuter. Evalueringerne vil finde sted på dedikerede stationer, efter tidslinjen skitseret i undersøgelsens flowchart og vil blive dokumenteret elektronisk. Case Report Form (CRF) dokumentet beskriver en omfattende vurdering af resultatmålene.