Hodnota methotrexátu v NCES pro stabilní vitiligo

V závislosti na typu, rozsahu a trvání vitiliga nejsou konvenční lékařské terapie, jako jsou lokální a systémové kortikosteroidy, lokální imunomodulátory a fototerapie, vždy úspěšné a repigmentace je často neúplná. Akrálně lokalizované vitiligo stejně jako vitiligo v oblastech vystavených tření, jako jsou lokty a kolena, jsou rezistentní na léčbu včetně chirurgických zákroků (Falabella 2005, Esmat et al., 2012, Huggins et al., 2012, Abdel Halim et al., 2023).

Mezi navrhovanými důvody pro špatnou odpověď na léčbu byly relativně nižší hustota melanocytů i vyšší pravděpodobnost koebnerizace v těchto anatomických oblastech náchylných k tření a poranění (Esmat et al., 2012). Také bylo zjištěno, že růst a migrace melanocytů u akrálního vitiliga je brzděna několika faktory, jako je snížená exprese MMP9, MMP2, c-kit a MHCII, spolu s vyšší expresí antimelanogenních faktorů, jako jsou tenascin a DKK1 (Esmat et al., 2022). Nekultivovaná epidermální buněčná suspenze (NCES) je technika buněčného štěpení, jejíž hlavní výhodou je možnost léčby postižené kožní plochy až 10krát větší než plocha dárce bez kultivace (Silpa-Archa et al., 2017, Karagaiah et al., 2020, Seneschal et al., 2023). Metotrexát je antifolátový lék, který snižuje počet T buněk (Alghamdi a Khurrum 2013). Studie ukázaly, že metotrexát má pozitivní vliv na stabilizaci vitiliga. Kombinovaná léčba s fototerapií umožňuje lepší a rychlejší repigmentaci než samotná fototerapie (Tavitova et al., 2023). Systémové léky byly dříve používány perioperativně při chirurgii vitiliga. Perorální betamethason byl dříve používán v perichirurgickém období a bylo hlášeno, že zvyšuje šance na úplnou repigmentaci u rozsáhlých vitiligových lézí, protože aktivita na buněčné úrovni je stále možná navzdory klinické stabilitě (Mulekar et al., 2006). Cílem této studie je posoudit, zda přidání terapie metotrexátem k NCES v perichirurgickém období zlepší repigmentaci u akrálního vitiliga a dalších rezistentních lokalizací.

• Kritéria zařazení:

  • Pacienti s nesegmentálním vitiligem (NSV) s akrálními nebo rezistentními lézemi na loktech a kolenou, které nereagovaly na konvenční léčbu
  • Stabilita ≥ 1 rok
  • Věk ≥18 let
  • Absence lokální léčby alespoň 1 měsíc před operací a systémové léčby alespoň 3 měsíce před operací.

• Kritéria vyloučení:

  • Neakrální NSV reagující na konvenční léčebné modality
  • Aktivní vitiligo; nové léze, rozšíření starých lézí, konfetové léze, neostré okraje nebo koebnerizace za < 1 rok
  • Věk < 18 let.
  • Těhotné ženy.
  • Pacienti s hematologickým, jaterním, renálním onemocněním nebo chronickou infekcí.
  • Lokální léčba v posledním měsíci a systémová léčba v posledních 3 měsících.
• Metodologie podrobně:
• bude zařazeno čtyřicet lézí u pacientů se stabilním vitiligem (20 lézí přizpůsobených velikosti a oblasti na skupinu). Od pacientů bude získán informovaný písemný souhlas.
• Pacienti budou randomizováni pomocí počítačem generovaného seznamu do jedné ze dvou skupin, které jsou přizpůsobeny věku a pohlaví:

Skupina A podstoupí nekultivovanou epidermální suspenzi (NCES) bez metotrexátu.

Skupina B bude dostávat metotrexát 15 mg/týdně po dobu 3 měsíců před NCES a po dobu 3 měsíců poté.

Klinické hodnocení:

Výchozí hodnocení bude zahrnovat posouzení jakékoli pigmentace v rámci léze určené k transplantaci pomocí skóre VESTA a její plochy pomocí techniky bodového počítání.

Standardizované fotografie budou pořízeny při výchozím hodnocení a na konci studijního období po 3 měsících.

Za aseptických opatření a lokální anestezie bude odebrán Thierschův štěp o velikosti asi jedné třetiny plochy recipienta z dárcovského místa (obvykle stehno/hýždě). Kožní štěp bude přenesen do roztoku trypsin-EDTA a inkubován při 37 °C po dobu 20-30 minut k oddělení epidermis od dermis a poté opláchnut PBS. Tkáň bude jemně rozvolněna sterilními pinzetami k uvolnění epidermálních buněk z trypsinem natráveného štěpu. Bílá dermis bude odstraněna a suspenze bude centrifugována při 1000g po dobu 5-10 minut a supernatant bude odstraněn.

Za přísných aseptických podmínek budou vitiligové oblasti recipienta anestezovány následovány frakčním laserovým CO2 resurfacingem, použitím dot režimu off resurfacingu při výkonu 18-20 W, doba setrvání 1500-2000 milisekund (DEKA, Florencie, Itálie). Bude proveden jeden až tři průchody, dokud nebude epidermis odstraněna rovnoměrně. Poté bude aplikována NCES a rovnoměrně rozprostřena. Bude pokryta suchým kolagenovým listem následovaným sterilním chirurgickým polštářkem a tegadermem.

Oblast bude po obvazu imobilizována a pacientovi bude doporučeno omezit pohyb v operovaném místě.

Pacienti zahájí 1týdenní kúru antibiotik. Obrvazy budou odstraněny po 1 týdnu a pacienti zahájí lokální PUVA rukou a nohou, 3krát týdně po dobu 3 měsíců.

Pacienti budou sledováni měsíčně po dobu 3 měsíců po první kontrole v 1 týdnu.

Po 3 měsících PUVA rukou a nohou bude provedeno jak kvalitativní, tak kvantitativní hodnocení. Kvalitativně bude provedeno zaslepené lékařské hodnocení repigmentace a barevného souladu na základě výchozích fotografií. Kvantitativně bude také použita metoda bodového počítání a skóre VESTA k posouzení plochy zbytkové depigmentované oblasti a stupně repigmentace.