Il Valore del Metotressato nelle NCES per il Vitiligine Stabile

A seconda del tipo, dell'estensione e della durata della vitiligine, le terapie mediche convenzionali come i corticosteroidi topici e sistemici, gli immunomodulatori topici e la fototerapia non sono sempre efficaci, e la ripigmentazione è spesso incompleta. La vitiligine acrale così come la vitiligine sulle zone di frizione come gomiti e ginocchia sono resistenti al trattamento, comprese le procedure chirurgiche (Falabella 2005, Esmat et al., 2012, Huggins et al., 2012, Abdel Halim et al., 2023).

La densità relativamente inferiore di melanociti e le maggiori probabilità di koebnerizzazione su questi siti anatomici predisposti a frizione e lesioni sono state tra le ipotesi per la scarsa risposta al trattamento (Esmat et al., 2012).È stato anche riscontrato che la crescita e la migrazione dei melanociti nella vitiligine acrale sono ostacolate da diversi fattori come la diminuita espressione di MMP9, MMP2, c-kit e MHCII, insieme a una maggiore espressione di fattori antimelanogenici come la tenascina e DKK1 (Esmat et al., 2022).La sospensione cellulare epidermica non coltivata (NCES) è una tecnica di innesto cellulare, il cui principale vantaggio è consentire il trattamento di un'area cutanea interessata fino a 10 volte più grande dell'area donatrice senza coltura (Silpa-Archa et al., 2017, Karagaiah et al., 2020, Seneschal et al., 2023). Il metotressato è un farmaco antifolato, che riduce il numero di cellule T (Alghamdi e Khurrum 2013). Gli studi hanno dimostrato che il metotressato ha un effetto positivo sulla stabilizzazione della vitiligine. Il trattamento combinato con la fototerapia consente una ripigmentazione migliore e più rapida rispetto alla sola fototerapia (Tavitova et al., 2023). I farmaci sistemici sono stati precedentemente utilizzati nel periodo perioperatorio nella chirurgia della vitiligine. Il betametasone orale è stato precedentemente utilizzato nel periodo perioperatorio ed è stato riportato che aumenta le possibilità di una ripigmentazione completa in lesioni vitiliginose ampie poiché l'attività a livello cellulare è ancora plausibile nonostante la stabilità clinica (Mulekar et al., 2006). L'obiettivo di questo studio è valutare se l'aggiunta della terapia con metotressato alla NCES nel periodo perioperatorio migliorerebbe la ripigmentazione nella vitiligine acrale e in altri siti resistenti.

• Criteri di inclusione:

  • Pazienti con vitiligine non segmentale (NSV) con lesioni acrali o resistenti su gomiti e ginocchia, che non hanno risposto al trattamento convenzionale
  • Stabilità per ≥ 1 anno
  • Età ≥18 anni
  • Assenza di trattamento topico per almeno 1 mese prima dell'intervento e di trattamento sistemico per almeno 3 mesi prima dell'intervento.

• Criteri di esclusione:

  • NSV non acrale responsiva alle modalità di trattamento convenzionali
  • Vitiligine attiva; nuove lesioni, espansione di lesioni vecchie, lesioni a confetti, bordi mal definiti o koebnerizzazione in < 1 anno
  • Età < 18 anni.
  • Donne in gravidanza.
  • Pazienti con malattie ematologiche, epatiche, renali o infezioni croniche.
  • Trattamento topico nell'ultimo mese e trattamento sistemico negli ultimi 3 mesi.
• Metodologia in dettaglio:
• saranno reclutate quaranta lesioni in pazienti con vitiligine stabile (20 lesioni per gruppo abbinati per dimensioni e regione). Un consenso informato scritto sarà ottenuto dai pazienti.
• I pazienti saranno randomizzati utilizzando una lista generata dal computer in uno dei due gruppi abbinati per età e sesso:

Il Gruppo A subirà la sospensione epidermica non coltivata (NCES) senza metotressato.

Il Gruppo B riceverà metotressato 15 mg/settimana per 3 mesi prima della NCES e per 3 mesi dopo.

Valutazione clinica:

La valutazione basale includerà la valutazione di qualsiasi pigmentazione all'interno della chiazza da trapiantare utilizzando il punteggio VESTA e la sua area superficiale utilizzando la tecnica del conteggio dei punti.

Fotografie standardizzate saranno scatte alla valutazione iniziale e alla fine del periodo di studio dopo 3 mesi.

Sotto precauzioni asettiche e anestesia locale, un innesto di Thiersch di circa un terzo della dimensione dell'area ricevente sarà prelevato dal sito donatore (solitamente coscia superiore/glutei). L'innesto cutaneo sarà trasferito in una soluzione di tripsina-EDTA e incubato a 37 °C per 20-30 minuti per separare l'epidermide dal derma e poi lavato con PBS. Il tessuto sarà delicatamente sminuzzato con pinze sterili per rilasciare le cellule epidermiche dall'innesto digerito dalla tripsina. Il derma bianco sarà rimosso, e la sospensione sarà centrifugata a 1000g per 5-10 minuti e il surnatante sarà scartato.

Sotto stretta asepsi, le aree vitiliginose riceventi saranno anestetizzate seguite da resurfacing laser CO2 frazionato, utilizzando la modalità a punti con resurfacing a una potenza di 18-20 W, tempo di permanenza 1.500-2000 millisecondi (DEKA, Firenze, Italia). Da uno a tre passaggi saranno eseguiti fino a quando l'epidermide sarà rimossa uniformemente. Quindi, la NCES sarà applicata e distribuita uniformemente. Sarà coperta con un foglio di collageno secco seguito da un tampone chirurgico sterile e un tegaderm.

L'area sarà immobilizzata dopo la fasciatura e al paziente sarà consigliato di limitare il movimento nel sito operato.

I pazienti inizieranno un ciclo di antibiotici di 1 settimana. Le medicazioni saranno rimosse dopo 1 settimana, e i pazienti inizieranno PUVA topico per mani e piedi, 3 volte alla settimana per 3 mesi.

I pazienti saranno seguiti mensilmente per 3 mesi dopo la prima visita a 1 settimana.

Sia la valutazione qualitativa che quantitativa saranno effettuate dopo 3 mesi di PUVA per mani e piedi. Qualitativamente, sarà eseguita una valutazione in cieco da parte del medico della ripigmentazione e della corrispondenza del colore basandosi sulle fotografie basali. Quantitativamente, saranno utilizzati anche il metodo del conteggio dei punti e il punteggio VESTA per valutare rispettivamente l'area superficiale dell'area depigmentata residua e il grado di ripigmentazione.