Verdien av Metotreksat i NCES for stabil vitiligo

Avhengig av type, omfang og varighet av vitiligo, er konvensjonelle medisinske terapier som topikale og systemiske kortikosteroider, topikale immunmodulatorer og fototerapi ikke alltid vellykkede, og repigmentering er ofte ufullstendig. Akral vitiligo samt vitiligo over friksjonsområder som albuer og knær er resistente mot behandling inkludert kirurgiske prosedyrer (Falabella 2005, Esmat et al., 2012, Huggins et al., 2012, Abdel Halim et al., 2023).

Relativt lavere melanocyttetthet samt høyere sjanse for koebnerisering over disse friksjons- og skadeutsatte anatomiske områdene var blant forklaringene på dårlig respons på behandling (Esmat et al., 2012).Det ble også funnet at melanocyttvekst og migrasjon i akral vitiligo hindres av flere faktorer som redusert MMP9, MMP2, c-kit og MHCII-uttrykk, sammen med høyere uttrykk av antimelanogene faktorer som tenascin og DKK1 (Esmat et al., 2022).Ikke-dyrket epidermal cellesuspensjon (NCES) er en cellulær transplantasjonsteknikk, hvis største fordel er at den tillater behandling av berørt hudoverflateareal opptil 10 ganger større enn donområdet uten dyrking (Silpa-Archa et al., 2017, Karagaiah et al., 2020, Seneschal et al., 2023). Metotreksat er et antifolatlegemiddel som reduserer antall T-celler (Alghamdi og Khurrum 2013). Studier viste at metotreksat har en positiv effekt på stabilisering av vitiligo. Kombinert behandling med fototerapi gir bedre og raskere repigmentering enn fototerapi alene (Tavitova et al., 2023). Systemiske legemidler har tidligere blitt brukt perioperativt i vitiligokirurgi. Oral betametason har tidligere blitt brukt i den perioperative perioden og ble rapportert å øke sjansene for fullstendig repigmentering i store vitiligo-lasjoner siden aktivitet på cellenivå fortsatt er plausibel til tross for klinisk stabilitet (Mulekar et al., 2006). Målet med denne studien er å vurdere om tilføyelse av metotreksat-terapi til NCES i den perioperative perioden vil forbedre repigmentering i akral vitiligo og andre resistente områder.

• Inklusjonskriterier:

  • Pasienter med ikke-segmental vitiligo (NSV) med akrale eller resistente læsjoner over albuer og knær, som ikke har respondert på konvensjonell behandling
  • Stabilitet i ≥ 1 år
  • Alder ≥18 år
  • Manglende topikal behandling i minst 1 måned før operasjon og systemisk behandling i minst 3 måneder før operasjon.

• Eksklusjonskriterier:

  • Ikke-akral NSV som responderer på konvensjonelle behandlingsmodaliteter
  • Aktiv vitiligo; nye læsjoner, utvidelse av gamle læsjoner, konfettilignende læsjoner, uklare kanter eller koebnerisering i < 1 år
  • Alder < 18 år.
  • Gravide kvinner.
  • Pasienter med hematologisk, leversykdom, nyresykdom eller kronisk infeksjon.
  • Topikal behandling siste måneden og systemisk behandling siste 3 måneder.
• Metodologi i detaljer:
• førti læsjoner hos pasienter med stabil vitiligo vil bli rekruttert (20 størrelses- og regionmatchede læsjoner per gruppe). Et informert skriftlig samtykke vil bli innhentet fra pasientene.
• Pasientene vil bli randomisert ved hjelp av en datagenerert liste til en av de to gruppene som er alders- og kjønnsmatchet:

Gruppe A vil gjennomgå ikke-dyrket epidermal suspensjon (NCES) uten metotreksat.

Gruppe B vil motta metotreksat 15 mg/uke i 3 måneder før NCES og i 3 måneder etterpå.

Klinisk vurdering:

Baselinevurdering vil inkludere vurdering av eventuell pigmentering innenfor flekken som skal transplanteres ved bruk av VESTA-skåren og dens overflateareal ved bruk av punktelleringsteknikk.

Standardiserte fotografier vil bli tatt ved første vurdering og ved slutten av studieperioden etter 3 måneder.

Under aseptiske forholdsregler og lokalbedøvelse vil et Thiersch-transplantat omtrent en tredjedel av størrelsen til mottakerområdet bli hentet fra donorstedet (vanligvis øvre lår/balder). Hudtransplantatet vil bli overført til trypsin-EDTA-løsning og inkubert ved 37 °C i 20-30 minutter for å skille epidermis fra dermis og deretter vasket med PBS. Vevet vil bli forsiktig løsnet med sterile pinsetter for å frigjøre epidermale celler fra det trypsindigerte transplantatet. Den hvite dermis vil bli fjernet, og suspensjonen vil bli sentrifugert ved 1000g i 5-10 minutter og supernatantet vil bli kastet.

Under streng asepsis vil de vitiligo-rammede mottakerområdene bli bedøvet etterfulgt av fraksjonell laser CO2-resurfacing, ved bruk av dot mode off resurfacing med en effekt på 18-20 W, oppholdstid 1500-2000 millisekunder (DEKA, Firenze, Italia). En til tre passeringer vil bli utført til epidermis er fjernet jevnt. Deretter vil NCES bli påført og jevnt fordelt. Det vil bli dekket med et tørt kollagenark etterfulgt av et sterilt kirurgisk underlag og tegaderm.

Området vil bli immobilisert etter bandasjering, og pasienten vil bli rådet til å begrense bevegelse på det opererte stedet.

Pasientene vil starte en 1-ukes antibiotikakur. Bandasjene vil bli fjernet etter 1 uke, og pasientene vil starte topikal PUVA for hender og føtter, 3 ganger per uke i 3 måneder.

Pasientene vil bli fulgt opp månedlig i 3 måneder etter det første besøket etter 1 uke.

Både kvalitativ og kvantitativ vurdering vil bli utført etter 3 måneder med PUVA for hender og føtter. Kvalitativt vil blindet legevurdering av repigmentering samt fargematch bli utført basert på baselinefotografier. Kvantitativt vil punktelleringsteknikk samt VESTA-skåren også bli brukt for å vurdere overflatearealet av det gjenværende depigmenterte området og graden av repigmentering henholdsvis.