Der Wert von Methotrexat bei NCES für stabile Vitiligo

Je nach Art, Ausmaß und Dauer der Vitiligo sind konventionelle medizinische Therapien wie topische und systemische Kortikosteroide, topische Immunmodulatoren und Phototherapie nicht immer erfolgreich, und die Repigmentierung ist oft unvollständig. Akrale Vitiligo sowie Vitiligo an Reibungsstellen wie Ellenbogen und Knien sind resistent gegen Behandlungen, einschließlich chirurgischer Verfahren (Falabella 2005, Esmat et al., 2012, Huggins et al., 2012, Abdel Halim et al., 2023).

Eine relativ geringere Melanozyten-Dichte sowie höhere Wahrscheinlichkeit einer Koebnerisierung an diesen anfälligen anatomischen Stellen für Reibung und Verletzungen wurden als Gründe für die schlechte Ansprechbarkeit auf die Behandlung vorgeschlagen (Esmat et al., 2012). Es wurde auch festgestellt, dass das Wachstum und die Migration von Melanozyten bei akraler Vitiligo durch mehrere Faktoren behindert werden, wie verringerte MMP9-, MMP2-, c-kit- und MHCII-Expression zusammen mit höherer Expression von antimelanogenen Faktoren wie Tenascin und DKK1 (Esmat et al., 2022). Die nicht kultivierte epidermale Zellsuspension (NCES) ist eine zelluläre Transplantattechnik, deren Hauptvorteil darin besteht, die Behandlung einer betroffenen Hautoberfläche bis zu 10-mal größer als die Spendefläche ohne Kultivierung zu ermöglichen (Silpa-Archa et al., 2017, Karagaiah et al., 2020, Seneschal et al., 2023). Methotrexat ist ein Antifolat-Medikament, das die Anzahl der T-Zellen verringert (Alghamdi und Khurrum 2013). Studien zeigten, dass Methotrexat eine positive Wirkung auf die Stabilisierung von Vitiligo hat. Eine Kombinationsbehandlung mit Phototherapie ermöglicht eine bessere und schnellere Repigmentierung als die alleinige Phototherapie (Tavitova et al., 2023). Systemische Medikamente wurden zuvor perioperativ in der Vitiligo-Chirurgie eingesetzt. Orale Betamethason wurde zuvor im perioperativen Zeitraum verwendet und erhöhte die Chancen auf eine vollständige Repigmentierung bei großen Vitiligo-Läsionen, da die Aktivität auf zellulärer Ebene trotz klinischer Stabilität noch plausibel ist (Mulekar et al., 2006). Ziel dieser Studie ist es, zu bewerten, ob die Zugabe von Methotrexat-Therapie zu NCES im perioperativen Zeitraum die Repigmentierung bei akraler Vitiligo und anderen resistenten Stellen verbessern würde.

• Einschlusskriterien:

  • Patienten mit nicht-segmentaler Vitiligo (NSV) mit akralen oder resistenten Läsionen an Ellenbogen und Knien, die nicht auf konventionelle Behandlung angesprochen haben
  • Stabilität für ≥ 1 Jahr
  • Alter ≥ 18 Jahre
  • Keine topische Behandlung mindestens 1 Monat vor der Operation und keine systemische Behandlung mindestens 3 Monate vor der Operation.

• Ausschlusskriterien:

  • Nicht-akrale NSV, die auf konventionelle Behandlungsmodalitäten anspricht
  • Aktive Vitiligo; neue Läsionen, Ausdehnung alter Läsionen, Konfetti-ähnliche Läsionen, unscharfe Ränder oder Koebnerisierung in < 1 Jahr
  • Alter < 18 Jahre.
  • Schwangere Frauen.
  • Patienten mit hämatologischen, hepatischen, renalen Erkrankungen oder chronischen Infektionen.
  • Topische Behandlung im letzten Monat und systemische Behandlung in den letzten 3 Monaten.
• Methodik im Detail:
• Es werden 40 Läsionen bei Patienten mit stabiler Vitiligo rekrutiert (20 größen- und regionenangepasste Läsionen pro Gruppe). Eine schriftliche Einwilligungserklärung wird von den Patienten eingeholt.
• Patienten werden mithilfe einer computergenerierten Liste randomisiert einer der beiden alters- und geschlechtsangepassten Gruppen zugewiesen:

Gruppe A erhält eine nicht kultivierte epidermale Suspension (NCES) ohne Methotrexat.

Gruppe B erhält Methotrexat 15 mg/Woche für 3 Monate vor NCES und für 3 Monate danach.

Klinische Beurteilung:

Die Basisbewertung umfasst die Beurteilung jeglicher Pigmentierung innerhalb des zu transplantierenden Flecks mithilfe des VESTA-Scores und seiner Oberfläche mit der Punktzähltechnik.

Standardisierte Fotografien werden bei der Erstbewertung und am Ende der Studienphase nach 3 Monaten aufgenommen.

Unter aseptischen Vorsichtsmaßnahmen und Lokalanästhesie wird ein Thiersch-Transplantat von etwa einem Drittel der Größe des Empfängerbereichs von der Spendestelle (üblicherweise Oberschenkel/Gesäß) entnommen. Das Hauttransplantat wird in Trypsin-EDTA-Lösung überführt und bei 37 °C für 20-30 Minuten inkubiert, um die Epidermis von der Dermis zu trennen, und dann mit PBS gewaschen. Das Gewebe wird vorsichtig mit sterilen Pinzetten bearbeitet, um epidermale Zellen aus dem trypsindigestierten Transplantat freizusetzen. Die weiße Dermis wird entfernt, und die Suspension wird bei 1000g für 5-10 Minuten zentrifugiert und das Überstand verworfen.

Unter strenger Asepsis werden die vitiliginösen Empfängerbereiche anästhesiert, gefolgt von fraktionierter CO2-Laser-Resurfacing, unter Verwendung des Punktmodus mit einer Leistung von 18-20 W, Verweilzeit 1.500-2000 Millisekunden (DEKA, Florenz, Italien). Ein bis drei Durchgänge werden durchgeführt, bis die Epidermis gleichmäßig entfernt ist. Dann wird die NCES aufgetragen und gleichmäßig verteilt. Es wird mit einer trockenen Kollagenfolie bedeckt, gefolgt von einem sterilen chirurgischen Pad und Tegaderm.

Der Bereich wird nach dem Verbinden immobilisiert, und dem Patienten wird geraten, die Bewegung an der operierten Stelle einzuschränken.

Patienten beginnen eine 1-wöchige Antibiotika-Kur. Verbände werden nach 1 Woche entfernt, und Patienten beginnen mit topischer PUVA an Händen und Füßen, 3-mal pro Woche für 3 Monate.

Patienten werden monatlich für 3 Monate nach dem ersten Besuch nach 1 Woche nachuntersucht.

Sowohl qualitative als auch quantitative Bewertung erfolgen nach 3 Monaten PUVA an Händen und Füßen. Qualitativ wird eine verblindete ärztliche Bewertung der Repigmentierung sowie der Farbanpassung basierend auf Basis-Fotografien durchgeführt. Quantitativ werden sowohl die Punktzählmethode als auch der VESTA-Score verwendet, um die Oberfläche des verbleibenden depigmentierten Bereichs bzw. den Grad der Repigmentierung zu beurteilen.