Værdien af Methotrexat i NCES for stabil vitiligo

Afhængigt af type, omfang og varighed af vitiligo er konventionelle medicinske behandlinger som topikale og systemiske kortikosteroider, topikale immunmodulatorer og fototerapi ikke altid vellykkede, og repigmentering er ofte ufuldstændig. Akral vitiligo samt vitiligo over gnidningssteder som albuer og knæ er resistente over for behandling inklusive kirurgiske procedurer (Falabella 2005, Esmat et al., 2012, Huggins et al., 2012, Abdel Halim et al., 2023).

Relativt lavere melanocytdensitet samt højere risiko for koebnerisering over disse gnidnings- og skadetilbøjelige anatomiske steder var blandt forslagene til dårlig respons på behandling (Esmat et al., 2012). Det blev også fundet, at melanocytvækst og -migration i akral vitiligo hæmmes af flere faktorer såsom nedsat MMP9, MMP2, c-kit og MHCII-ekspression sammen med højere ekspression af antimelanogene faktorer som tenascin og DKK1 (Esmat et al., 2022). Ikke-kultiveret epidermalt cellulært suspension (NCES) er en cellulær graft-teknik, hvis største fordel er muligheden for at behandle et berørt hudareal op til 10 gange større end donorområdet uden kultivering (Silpa-Archa et al., 2017, Karagaiah et al., 2020, Seneschal et al., 2023). Methotrexat er et antifolat-lægemiddel, der reducerer antallet af T-celler (Alghamdi og Khurrum 2013). Studier viste, at methotrexat har en positiv effekt på stabilisering af vitiligo. Kombineret behandling med fototerapi giver bedre og hurtigere repigmentering end fototerapi alene (Tavitova et al., 2023). Systemiske lægemidler er tidligere blevet brugt perioperativt i vitiligo-kirurgi. Oral betamethason er tidligere blevet brugt i den peri-kirurgiske periode og blev rapporteret at øge chancerne for fuldstændig repigmentering i store vitiligo-læsioner, da aktivitet på cellulært niveau stadig er plausibel på trods af klinisk stabilitet (Mulekar et al., 2006). Formålet med dette studie er at vurdere, om tilføjelse af methotrexat-behandling til NCES i den peri-kirurgiske periode vil forbedre repigmentering i akral vitiligo og andre resistente steder.

• Inklusionskriterier:

  • Patienter med ikke-segmentel vitiligo (NSV) med akrale eller resistente læsioner over albuer og knæ, der ikke har reageret på konventionel behandling
  • Stabilitet i ≥ 1 år
  • Alder ≥18 år
  • Manglende topikal behandling i mindst 1 måned før operation og systemisk behandling i mindst 3 måneder før operation.

• Eksklusionskriterier:

  • Ikke-akral NSV responsiv over for konventionelle behandlingsmetoder
  • Aktiv vitiligo; nye læsioner, udvidelse af gamle læsioner, konfetti-lignende læsioner, uklare kanter eller koebnerisering inden for < 1 år
  • Alder < 18 år.
  • Gravide kvinder.
  • Patienter med hæmatologisk, leversygdom, nyresygdom eller kronisk infektion.
  • Topikal behandling i den sidste måned og systemisk behandling i de sidste 3 måneder.
• Metodologi i detaljer:
• fyrre læsioner hos patienter med stabil vitiligo vil blive rekrutteret (20 størrelses- og regionsmatchede læsioner pr. gruppe). Et informeret skriftligt samtykke vil blive indhentet fra patienterne.
• Patienter vil blive randomiseret ved hjælp af en computer-genereret liste til en af de to grupper, som er alders- og kønsmatchede:

Gruppe A vil gennemgå ikke-kultiveret epidermalt suspension (NCES) uden methotrexat.

Gruppe B vil modtage methotrexat 15 mg/uge i 3 måneder før NCES og i 3 måneder efter.

Klinisk vurdering:

Baseline-vurdering vil inkludere vurdering af eventuel pigmentering inden for pletten, der skal transplanteres, ved hjælp af VESTA-scoren og dens overfladeareal ved hjælp af punktoptællingsteknik.

Standardiserede fotografier vil blive taget ved den indledende vurdering og ved afslutningen af studieperioden efter 3 måneder.

Under aseptiske forholdsregler og lokalbedøvelse vil et Thiersch-graft på omkring en tredjedel af modtagerområdets størrelse blive høstet fra donorstedet (normalt overlår/skinkeregion). Hudgraftet vil blive overført til trypsin-EDTA-opløsning og inkuberet ved 37 °C i 20-30 minutter for at adskille epidermis fra dermis og derefter vasket med PBS. Vævet vil blive forsigtigt pillet med sterile pincetter for at frigøre epidermale celler fra det trypsinfordøjede graft. Den hvide dermis vil blive fjernet, og suspensionen vil blive centrifugeret ved 1000g i 5-10 minutter, og supernatanten vil blive kasseret.

Under streng asepsis vil de modtagende vitiligo-områder blive bedøvet efterfulgt af fraktioneret laser CO2-resurfacing ved brug af dot-mode off resurfacing med en effekt på 18-20 W, dwell-tid 1.500-2000 millisekunder (DEKA, Firenze, Italien). Et til tre gennemgange vil blive udført, indtil epidermis er fjernet ensartet. Derefter vil NCES blive påført og spredt ensartet. Det vil blive dækket med et tørt kollagenlag efterfulgt af et sterilt kirurgisk pad og tegaderm.

Området vil blive immobiliseret efter bandagering, og patienten vil blive rådet til at begrænse bevægelse på det opererede sted.

Patienter vil starte en 1-ugers antibiotikakur. Bandager vil blive fjernet efter 1 uge, og patienter vil starte topikal PUVA på hænder og fødder, 3 gange om ugen i 3 måneder.

Patienter vil blive fulgt op månedligt i 3 måneder efter det første besøg efter 1 uge.

Både kvalitativ og kvantitativ vurdering vil blive udført efter 3 måneders PUVA på hænder og fødder. Kvalitativt vil blindet lægevurdering af repigmentering samt farvematch blive udført baseret på baseline-fotografier. Kvantitativt vil punktoptællingsmetoden samt VESTA-scoren også blive brugt til at vurdere overfladearealet af det resterende depigmenterede område og grad af repigmentering henholdsvis.