Ценность Метотрексата в NCES для стабильного витилиго

В зависимости от типа, распространённости и длительности витилиго, традиционные медицинские методы лечения, такие как местные и системные кортикостероиды, местные иммуномодуляторы и фототерапия, не всегда успешны, и репигментация часто бывает неполной. Акральное витилиго, а также витилиго на участках трения, таких как локти и колени, устойчивы к лечению, включая хирургические процедуры (Falabella 2005, Esmat et al., 2012, Huggins et al., 2012, Abdel Halim et al., 2023).

Относительно меньшая плотность меланоцитов, а также более высокие шансы феномена Кёбнера на этих подверженных трению и травмам анатомических участках были среди предположений для слабого ответа на лечение (Esmat et al., 2012). Также было обнаружено, что рост и миграция меланоцитов при акральном витилиго затруднены несколькими факторами, такими как сниженная экспрессия MMP9, MMP2, c-kit и MHCII, вместе с более высокой экспрессией антимеланогенных факторов, таких как тенасцин и DKK1 (Esmat et al., 2022). Некультивированная суспензия эпидермальных клеток (НСЭК) — это техника клеточной трансплантации, основное преимущество которой заключается в возможности лечения поражённой поверхности кожи, в 10 раз превышающей площадь донорского участка, без культивирования (Silpa-Archa et al., 2017, Karagaiah et al., 2020, Seneschal et al., 2023). Метотрексат — это антифолатный препарат, который уменьшает количество Т-клеток (Alghamdi и Khurrum 2013). Исследования показали, что метотрексат положительно влияет на стабилизацию витилиго. Комбинированное лечение с фототерапией позволяет достичь лучшей и более быстрой репигментации, чем только фототерапия (Tavitova et al., 2023). Системные препараты ранее использовались в периоперационном периоде при хирургии витилиго. Пероральный бетаметазон ранее использовался в перихирургическом периоде и, как сообщалось, увеличивал шансы полной репигментации при больших витилигинозных поражениях, поскольку активность на клеточном уровне всё ещё возможна, несмотря на клиническую стабильность (Mulekar et al., 2006). Цель данного исследования — оценить, улучшит ли добавление терапии метотрексатом к НСЭК в перихирургическом периоде репигментацию при акральном витилиго и других резистентных участках.

• Критерии включения:

  • Пациенты с несегментарным витилиго (НСВ) с акральными или резистентными поражениями на локтях и коленях, которые не ответили на традиционное лечение
  • Стабильность в течение ≥ 1 года
  • Возраст ≥ 18 лет
  • Отсутствие местного лечения как минимум за 1 месяц до операции и системного лечения как минимум за 3 месяца до операции.

• Критерии исключения:

  • Неакральное НСВ, отвечающее на традиционные методы лечения
  • Активное витилиго; новые поражения, расширение старых поражений, поражения по типу конфетти, нечёткие края или феномен Кёбнера за < 1 год
  • Возраст < 18 лет.
  • Беременные женщины.
  • Пациенты с гематологическими, печёночными, почечными заболеваниями или хронической инфекцией.
  • Местное лечение в течение последнего месяца и системное лечение в течение последних 3 месяцев.
• Методология подробно:
• Будут набраны сорок поражений у пациентов со стабильным витилиго (по 20 поражений, сопоставимых по размеру и региону, в каждой группе). От пациентов будет получено информированное письменное согласие.
• Пациенты будут рандомизированы с использованием компьютерно-сгенерированного списка в одну из двух групп, сопоставимых по возрасту и полу:

Группа A будет проходить процедуру некультивированной суспензии эпидермальных клеток (НСЭК) без метотрексата.

Группа B будет получать метотрексат 15 мг/неделю в течение 3 месяцев до НСЭК и в течение 3 месяцев после.

Клиническая оценка:

Базовая оценка будет включать оценку любой пигментации внутри пятна, подлежащего трансплантации, с использованием оценки VESTA и его площади поверхности с помощью метода точечного подсчёта.

Стандартизированные фотографии будут сделаны при первоначальной оценке и по окончании периода исследования через 3 месяца.

С соблюдением асептических мер и под местной анестезией будет взят трансплантат Тирша размером примерно в одну треть площади реципиентного участка с донорского места (обычно верхняя часть бедра/ягодицы). Кожный трансплантат будет перенесён в раствор трипсин-ЭДТА и инкубирован при 37 °C в течение 20–30 минут для отделения эпидермиса от дермы, а затем промыт PBS. Ткань будет осторожно обработана стерильным пинцетом для высвобождения эпидермальных клеток из переваренного трипсином трансплантата. Белая дерма будет удалена, суспензия будет центрифугирована при 1000g в течение 5–10 минут, и супернатант будет удалён.

При строгой асептике витилигинозные участки реципиента будут обезболены, после чего будет выполнено фракционное лазерное шлифование CO2, используя режим точечного шлифования с мощностью 18–20 Вт, время воздействия 1500–2000 миллисекунд (DEKA, Флоренция, Италия). Будет выполнено от одного до трёх проходов до равномерного удаления эпидермиса. Затем будет нанесена НСЭК и равномерно распределена. Она будет покрыта сухим коллагеновым листом, затем стерильной хирургической подушечкой и тегадермом.

Участок будет иммобилизован после перевязки, и пациенту будет рекомендовано ограничить движение в оперированной области.

Пациенты начнут 1-недельный курс антибиотиков. Повязки будут сняты через 1 неделю, и пациенты начнут местную ПУВА-терапию для кистей и стоп 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.

Пациенты будут наблюдаться ежемесячно в течение 3 месяцев после первого визита через 1 неделю.

Как качественная, так и количественная оценка будет проведена после 3 месяцев ПУВА-терапии для кистей и стоп. Качественно: слепая оценка врачами репигментации, а также соответствия цвета будет выполнена на основе исходных фотографий. Количественно: метод точечного подсчёта, а также оценка VESTA также будут использованы для оценки площади остаточной депигментированной области и степени репигментации соответственно.