Wartość metotreksatu w NCES w stabilnej bielactwie

W zależności od typu, zakresu i czasu trwania bielactwa, konwencjonalne terapie medyczne, takie jak kortykosteroidy miejscowe i ogólnoustrojowe, immunomodulatory miejscowe i fototerapia, nie zawsze są skuteczne, a repigmentacja często jest niepełna. Bielactwo akralne oraz bielactwo w miejscach narażonych na tarcie, takich jak łokcie i kolana, są oporne na leczenie, w tym na procedury chirurgiczne (Falabella 2005, Esmat i in., 2012, Huggins i in., 2012, Abdel Halim i in., 2023).

Stosunkowo mniejsza gęstość melanocytów oraz większe szanse na objaw Köbnera w tych podatnych na tarcie i urazy miejscach anatomicznych były jednymi z sugestii dotyczących słabej odpowiedzi na leczenie (Esmat i in., 2012). Stwierdzono również, że wzrost i migracja melanocytów w bielactwie akralnym są utrudnione przez kilka czynników, takich jak zmniejszona ekspresja MMP9, MMP2, c-kit i MHCII, wraz z wyższą ekspresją czynników antymielanogennych, takich jak tenascyna i DKK1 (Esmat i in., 2022). Niekulturowana zawiesina komórek naskórkowych (NCES) jest techniką przeszczepu komórkowego, której główną zaletą jest możliwość leczenia dotkniętej powierzchni skóry do 10 razy większej niż obszar dawcy bez hodowli (Silpa-Archa i in., 2017, Karagaiah i in., 2020, Seneschal i in., 2023). Metotreksat jest lekiem antyfolianowym, który zmniejsza liczbę komórek T (Alghamdi i Khurrum 2013). Badania wykazały, że metotreksat ma pozytywny wpływ na stabilizację bielactwa. Łączne leczenie z fototerapią pozwala na lepszą i szybszą repigmentację niż sama fototerapia (Tavitova i in., 2023). Leki ogólnoustrojowe były wcześniej stosowane okołooperacyjnie w chirurgii bielactwa. Betametazon doustny był wcześniej stosowany w okresie okołooperacyjnym i donoszono, że zwiększa szanse na całkowitą repigmentację w dużych zmianach bielaczych, ponieważ aktywność na poziomie komórkowym jest nadal możliwa pomimo stabilności klinicznej (Mulekar i in., 2006). Celem tego badania jest ocena, czy dodanie terapii metotreksatem do NCES w okresie okołooperacyjnym poprawi repigmentację w bielactwie akralnym i innych opornych miejscach.

• Kryteria włączenia:

  • Pacjenci z bielactwem niesegmentalnym (NSV) z zmianami akralnymi lub opornymi na łokciach i kolanach, które nie zareagowały na konwencjonalne leczenie
  • Stabilność przez ≥ 1 rok
  • Wiek ≥18 lat
  • Brak leczenia miejscowego przez co najmniej 1 miesiąc przed operacją i leczenia ogólnoustrojowego przez co najmniej 3 miesiące przed operacją.

• Kryteria wykluczenia:

  • Nieakralne NSV reagujące na konwencjonalne metody leczenia
  • Aktywne bielactwo; nowe zmiany, powiększanie się starych zmian, zmiany typu konfetti, nieostre krawędzie lub objaw Köbnera w < 1 rok
  • Wiek < 18 lat.
  • Kobiety w ciąży.
  • Pacjenci z chorobami hematologicznymi, wątroby, nerek lub przewlekłą infekcją.
  • Leczenie miejscowe w ciągu ostatniego miesiąca i leczenie ogólnoustrojowe w ciągu ostatnich 3 miesięcy.
• Metodologia w szczegółach:
• zostanie zrekrutowanych czterdzieści zmian u pacjentów ze stabilnym bielactwem (20 zmian dopasowanych pod względem wielkości i regionu na grupę). Od pacjentów zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda.
• Pacjenci zostaną randomizowani przy użyciu listy generowanej komputerowo do jednej z dwóch grup dopasowanych pod względem wieku i płci:

Grupa A przejdzie zabieg niekulturowej zawiesiny naskórkowej (NCES) bez metotreksatu.

Grupa B otrzyma metotreksat 15 mg/tydzień przez 3 miesiące przed NCES i przez 3 miesiące po zabiegu.

Ocena kliniczna:

Ocena wyjściowa będzie obejmować ocenę jakiejkolwiek pigmentacji w obrębie plamy do przeszczepienia przy użyciu skali VESTA oraz jej powierzchni przy użyciu techniki zliczania punktów.

Standaryzowane zdjęcia zostaną wykonane podczas wstępnej oceny oraz pod koniec okresu badania po 3 miesiącach.

W warunkach aseptycznych i znieczuleniu miejscowym zostanie pobrany przeszczep Thierscha o wielkości około jednej trzeciej obszaru biorczego z miejsca dawcy (zwykle górna część uda/pośladki). Przeszczep skóry zostanie przeniesiony do roztworu trypsyny-EDTA i inkubowany w temperaturze 37 °C przez 20-30 minut w celu oddzielenia naskórka od skóry właściwej, a następnie przemyty PBS. Tkanka zostanie delikatnie rozdzielona sterylnymi kleszczykami w celu uwolnienia komórek naskórka z trawionego trypsyną przeszczepu. Biała skóra właściwa zostanie usunięta, a zawiesina zostanie odwirowana przy 1000g przez 5-10 minut, a supernatant zostanie odrzucony.

W ścisłych warunkach aseptycznych, obszary bielacze biorcy zostaną znieczulone, a następnie poddane frakcyjnemu laserowemu resurfacingu CO2, przy użyciu trybu punktowego resurfacingu o mocy 18-20 W, czasie trwania 1500-2000 milisekund (DEKA, Florencja, Włochy). Zostanie wykonany jeden do trzech przejść, aż naskórek zostanie równomiernie usunięty. Następnie NCES zostanie naniesiony i równomiernie rozprowadzony. Zostanie przykryty suchą błoną kolagenową, a następnie sterylną podkładką chirurgiczną i tegadermem.

Obszar zostanie unieruchomiony po bandażowaniu, a pacjent otrzyma zalecenie ograniczenia ruchów w operowanym miejscu.

Pacjenci rozpoczną 1-tygodniowy kurs antybiotyków. Opatrunki zostaną zdjęte po 1 tygodniu, a pacjenci rozpoczną miejscową PUVA dłoni i stóp, 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące.

Pacjenci będą obserwowani miesięcznie przez 3 miesiące po pierwszej wizycie po 1 tygodniu.

Zarówno jakościowa, jak i ilościowa ocena zostanie przeprowadzona po 3 miesiącach PUVA dłoni i stóp. Jakościowo, zaślepiona ocena lekarza dotycząca repigmentacji oraz dopasowania koloru zostanie przeprowadzona na podstawie zdjęć wyjściowych. Ilościowo, metoda zliczania punktów oraz skala VESTA również zostaną użyte do oceny powierzchni pozostałego obszaru odbarwionego i stopnia repigmentacji odpowiednio.