Mezinárodní registr UGIRA pro RAMIG pro rakovinu žaludku

Karcinom žaludku je 3. nejčastější příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou na celém světě. U resekovatelného karcinomu žaludku vede gastrektomie s kurativním záměrem kombinovaná s adekvátní lymfadenektomií k 5letému přežití 10 - 30 %. Přežití lze zlepšit neoadjuvantní nebo perioperační chemoterapií (FLOT režim) díky snížení objemu nádoru, což vede k vyšší míře R0-resekce, a díky zaměření na (mikro)metastázy. Ačkoli je tradiční otevřený přístup k gastrektomii široce prováděn a poskytuje adekvátní onkologické výsledky, minimálně invazivní gastrektomie (MIG) se v posledních letech stále více zavádí. Cílem MIG je minimalizovat chirurgické trauma při dosažení nehorších onkologických výsledků a snížit morbiditu ve srovnání s otevřenou gastrektomií (OG).

Metaanalýzy prokázaly sníženou pooperační bolest, kratší dobu hospitalizace a lepší pooperační zotavení a kvalitu života ve prospěch MIG ve srovnání s OG. MIG snižuje komplikace rány a celkovou míru komplikací, ačkoli nebyl nalezen významný rozdíl v míře komplikací pro anastomotický únik nebo stenózu, ileus, pooperační krvácení, břišní absces a pooperační mortalitu. Počet získaných lymfatických uzlin, radikalita resekce a přežití bez onemocnění a celkové přežití jsou srovnatelné mezi MIG a OG, ačkoli mnoho studií tyto výsledky neuvádí. I když je operační doba pro MIG prodloužena o 45 - 49 minut, intraoperační krevní ztráta je snížena a míra konverze je nízká, tyto výsledky ukazují, že MIG je proveditelná, bezpečná a onkologicky srovnatelná s OG. Morbidita a délka hospitalizace jsou sníženy a kvalita života je rovněž zvýšena.

Ačkoli získala na popularitě, MIG zahrnuje technické výzvy, jako je narušené vnímání hloubky, omezený rozsah pohybu nástrojů a ergonomicky neoptimální poloha chirurga při operaci. Roboticky asistovaná chirurgie může tyto výzvy potenciálně překonat, protože umožňuje zlepšenou obratnost díky 3D-vizualizaci pro adekvátní vnímání hloubky a díky většímu rozsahu pohybu pomocí EndoWrist (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) se 7° volnosti, 90° artikulací a 540° rotací, napodobující artikulaci zápěstí a ruky. Dále potlačení třesu, 10násobné zvětšení a ovládání nástrojů řízené primárním chirurgem namísto sekundárního asistenta přispívají ke zlepšené stabilitě obrazu a plynulým pohybům.

Tyto úpravy optimalizují chirurgickou přesnost a usnadňují anastomotické techniky a šití. Roboticky asistovaná minimálně invazivní gastrektomie (RAMIG) je srovnatelná s MIG z hlediska bezpečnosti, technické proveditelnosti, intra- a pooperační morbidity a onkologické účinnosti. Některé studie naznačují, že RAMIG by mohla dosáhnout rozsáhlejší lymfadenektomie a menší intraoperační krevní ztráty, ačkoli může prodloužit operační dobu a zvýšit náklady ve srovnání s MIG. Avšak RAMIG je náročná dovednost, pro kterou je vyžadován výcvik k získání adekvátních robotických dovedností. Zatímco křivka učení pro MIG je kolem 50 - 60 případů, chirurgové zkušení v MIG mohou dosáhnout zdatnosti pro RAMIG již po 20 - 25 případech. Protože míra komplikací může být vyšší pro chirurgy začínající s RAMIG, měla by být doba učebního období minimalizována, aby se předešlo zbytečnému poškození pacientů. Avšak většina studií je retrospektivní, jednocentrová, má omezenou sílu kvůli malé velikosti vzorku a obsahuje heterogenitu v anastomotických technikách a rozsahu disekce lymfatických uzlin. Neznámá křivka učení může znepokojovat chirurgy a mohla by je odradit od implementace RAMIG v jejich nemocnicích. Proto je zapotřebí dalšího výzkumu, který by toto učební období podrobně prozkoumal.

Rozdíly v definicích komplikací po gastrektomii vedou k rozdílům v hlášených výsledcích, což představuje hlavní výzvu při porovnávání výsledků z více center. Měly by být použity jednotné definice, aby bylo možné adekvátně porovnávat komplikace a jejich dopad na výsledky mezinárodně, což by mohlo pomoci identifikovat faktory v klinické péči, které by mohly být zlepšeny. V současné době neexistuje široký konsenzus o standardizovaných definicích komplikací po gastrektomii. Proto byla vytvořena Skupina pro konsenzus komplikací gastrektomie (GCCG). Standardizované definice ještě nebyly publikovány. Avšak mezinárodní registr využívající online elektronický formulář hlášení případů (eCRF) k jednotnému sběru perioperačních výsledků je nezbytný pro minimalizaci takové variability. Proto si tato studie klade za cíl vytvořit takový mezinárodní registr RAMIG.

Současná iniciativa si klade za cíl rozšířit spolupráci mezinárodních expertů, která byla dříve navázána s UGIRA, vytvořením registru pro RAMIG, který může být použit k zahájení mezinárodních studií a ke sledování chirurgické kvality pro chirurgy implementující RAMIG v nových centrech. UGIRA si klade za cíl usnadnit efektivní implementaci a rozvoj robotické ezofagogastrické chirurgie. V tomto kontextu již UGIRA zahájila mezinárodní registr pro RAMIE a definovala strukturovanou vzdělávací cestu, kterou lze použít k vedení chirurgů začínajících s RAMIE během jejich implementační fáze. S intenzivnější spoluprací, která se také zaměřuje na RAMIG, si UGIRA klade za cíl usnadnit její celosvětovou implementaci a pokrok a poskytnout mezinárodní platformu pro diskusi a sdílení chirurgického pohledu na témata v této oblasti. Tyto stávající zkušenosti a síť UGIRA mohou být použity k dosažení klíčových počátečních cílů registru RAMIG, kterými jsou vytvoření mezinárodního registru pro získání přehledu o chirurgických technikách a pooperačních výsledcích RAMIG po celém světě a vyhodnocení křivky učení pro RAMIG.

Hlavní vyšetřovatelé dříve založili mezinárodní registr pro roboticky asistovanou minimálně invazivní ezofagektomii (RAMIE) podporovaný společností Intuitive Surgical Inc. V kontextu snahy o celosvětovou spolupráci mezi mezinárodními odborníky v robotické ezofagogastrické chirurgii spoluzaložilo UMC Utrecht Mezinárodní robotickou asociaci pro horní část gastrointestinálního traktu (UGIRA, www.ugira.org), jejímž současným předsedou je Richard van Hillegersberg. UGIRA nyní zahrnuje členy z Evropy, Asie, Severní Ameriky a Jižní Ameriky (Příloha 1) a má za cíl usnadnit efektivní implementaci a rozvoj robotické ezofagogastrické chirurgie.

V UMC Utrecht vyšetřovatelé vyvinuli strukturovanou vzdělávací cestu, kterou lze použít k vedení chirurgů začínajících s RAMIE během jejich implementační fáze. Bylo zjištěno, že aplikace této strukturované vzdělávací cesty může výrazně snížit křivku učení pro RAMIE ze 70 na 24 případů. Dále nebyly pozorovány žádné rozdíly v pooperační morbiditě, mortalitě a onkologických výsledcích během učební fáze ve srovnání s obdobím po dokončení učební fáze.

Na základě těchto studií lze uzavřít, že strukturovaná vzdělávací cesta je bezpečná a efektivní strategie pro implementaci RAMIE v nových centrech. UGIRA v současné době pracuje na vytvoření strukturované vzdělávací cesty pro RAMIG, jak bylo dříve provedeno pro RAMIE.

Data pro tento registr jsou sbírána prospektivně a retrospektivně.