El Registro Internacional UGIRA para RAMIG para el Cáncer Gástrico

El cáncer gástrico es la tercera causa más común de muertes relacionadas con cáncer en todo el mundo. Para el cáncer gástrico resecable, la gastrectomía con intención curativa combinada con una linfadenectomía adecuada da como resultado una tasa de supervivencia a 5 años del 10 al 30%. La supervivencia puede mejorarse mediante quimioterapia neoadyuvante o perioperatoria (régimen FLOT) debido a la reducción del volumen tumoral que resulta en una mayor tasa de resección R0 y al abordaje de (micro)metástasis. Aunque un enfoque abierto tradicional para la gastrectomía se realiza ampliamente y proporciona resultados oncológicos adecuados, la gastrectomía mínimamente invasiva (MIG) se ha implementado cada vez más en los últimos años. El objetivo de la MIG es minimizar el trauma quirúrgico logrando resultados oncológicos no inferiores y reducir la morbilidad en comparación con la gastrectomía abierta (OG).

Los metanálisis han demostrado una disminución del dolor postoperatorio, una duración más corta de la hospitalización y una mejor recuperación postoperatoria y calidad de vida a favor de la MIG en comparación con la OG. La MIG reduce las complicaciones de la herida y la tasa general de complicaciones, aunque no se encontró una diferencia significativa en las tasas de complicaciones para fuga o estenosis anastomótica, íleo, sangrado postoperatorio, absceso abdominal y mortalidad postoperatoria. El número de ganglios linfáticos recuperados, la radicalidad de la resección y la supervivencia libre de enfermedad y general son comparables entre la MIG y la OG, aunque no muchos estudios informaron sobre estos resultados. Incluso con un tiempo de operación para la MIG prolongado entre 45 y 49 minutos, la pérdida de sangre intraoperatoria se reduce y la tasa de conversión es baja, estos resultados muestran que la MIG es factible, segura y oncológicamente comparable a la OG. La morbilidad y la estancia hospitalaria se reducen y la calidad de vida también aumenta.

Aunque ha ganado popularidad, la MIG implica desafíos técnicos como la percepción de profundidad alterada, el rango de movimiento limitado de los instrumentos y una postura ergonómicamente subóptima del cirujano durante la operación. La cirugía asistida por robot puede superar potencialmente estos desafíos ya que permite una destreza mejorada mediante visualización 3D para una percepción de profundidad adecuada y un mayor rango de movimiento utilizando EndoWrist (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE. UU.) con 7 grados de libertad, articulación de 90 grados y rotación de 540 grados, imitando la articulación de la muñeca y la mano. Además, la supresión de temblores, la ampliación 10 veces y el manejo de herramientas controlado por el cirujano principal en lugar de un cirujano asistente secundario contribuyen a una estabilidad de imagen mejorada y movimientos suaves.

Estos ajustes optimizan la precisión quirúrgica y facilitan las técnicas anastomóticas y la sutura. La gastrectomía mínimamente invasiva asistida por robot (RAMIG) es comparable a la MIG en cuanto a seguridad, viabilidad técnica, morbilidad intra y postoperatoria y efectividad oncológica. Algunos estudios sugieren que la RAMIG podría lograr una linfadenectomía más extensa y menos pérdida de sangre intraoperatoria, aunque puede prolongar el tiempo de operación y aumentar los costos en comparación con la MIG. Sin embargo, la RAMIG es una habilidad exigente que requiere capacitación para adquirir habilidades robóticas adecuadas. Mientras que la curva de aprendizaje para la MIG es de alrededor de 50 a 60 casos, los cirujanos experimentados en MIG pueden alcanzar la competencia para la RAMIG después de solo 20 a 25 casos. Dado que las tasas de complicaciones pueden ser más altas para los cirujanos que comienzan con RAMIG, la duración del período de aprendizaje debe minimizarse para evitar daños innecesarios a los pacientes. Sin embargo, la mayoría de los estudios son retrospectivos, de un solo centro, tienen un poder limitado debido al pequeño tamaño de la muestra y contienen heterogeneidad en las técnicas anastomóticas y la extensión de la disección de ganglios linfáticos. Una curva de aprendizaje desconocida puede preocupar a los cirujanos y podría impedirles implementar la RAMIG en sus hospitales. Por lo tanto, se justifica una investigación adicional para estudiar este período de aprendizaje en detalle.

La variación en las definiciones de complicaciones después de la gastrectomía conduce a diferencias en los resultados reportados, lo que representa un gran desafío al comparar resultados de múltiples centros. Se deben usar definiciones uniformes para comparar adecuadamente las complicaciones y su impacto en los resultados a nivel internacional, lo que podría ayudar a identificar factores en la atención clínica que podrían mejorarse. Actualmente, no hay un consenso generalizado sobre definiciones estandarizadas de complicaciones después de la gastrectomía. Por lo tanto, se formó el Grupo de Consenso de Complicaciones de Gastrectomía (GCCG). Las definiciones estandarizadas aún no se han publicado. Sin embargo, un registro internacional que utilice un formulario de informe de caso electrónico en línea (eCRF) para recopilar resultados perioperatorios de manera uniforme es esencial para minimizar dicha variabilidad. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo establecer dicho registro internacional de RAMIG.

La iniciativa actual tiene como objetivo expandir la colaboración de expertos internacionales que se estableció previamente con UGIRA creando un registro para RAMIG que pueda usarse para iniciar estudios internacionales y monitorear la calidad quirúrgica de los cirujanos que implementan RAMIG en nuevos centros. UGIRA tiene como objetivo facilitar la implementación efectiva y el avance de la cirugía robótica esofagogástrica. En este contexto, UGIRA ya inició un registro internacional para RAMIE y definió una ruta de capacitación estructurada que puede usarse para guiar a los cirujanos que comienzan con RAMIE a través de su fase de implementación. Con una colaboración más intensa que también se centra en RAMIG, UGIRA tiene como objetivo facilitar su implementación y avance en todo el mundo, y proporcionar una plataforma internacional para la discusión y compartir la visión quirúrgica sobre temas en esta área. Esta experiencia existente y la red UGIRA pueden usarse para lograr los objetivos iniciales clave del registro RAMIG, que son crear un registro internacional para obtener información sobre las técnicas quirúrgicas y los resultados postoperatorios de RAMIG en todo el mundo, y evaluar la curva de aprendizaje para RAMIG.

Los investigadores principales han establecido previamente un registro internacional para la esofaguectomía mínimamente invasiva asistida por robot (RAMIE) con el apoyo de Intuitive Surgical Inc. En el contexto de buscar la colaboración mundial entre expertos internacionales en cirugía robótica esofagogástrica, el UMC Utrecht ha cofundado la Asociación Internacional de Robótica del Tracto Gastrointestinal Superior (UGIRA, www.ugira.org), actualmente presidida por Richard van Hillegersberg. UGIRA ahora incluye miembros de Europa, Asia, América del Norte y América del Sur (Anexo 1), y tiene como objetivo facilitar la implementación efectiva y el avance de la cirugía robótica esofagogástrica.

En el UMC Utrecht, los investigadores han desarrollado una ruta de capacitación estructurada que puede usarse para guiar a los cirujanos que comienzan con RAMIE a través de su fase de implementación. Se ha encontrado que aplicar esta ruta de capacitación estructurada puede reducir sustancialmente la curva de aprendizaje para RAMIE de 70 a 24 casos. Además, no se observaron diferencias en cuanto a morbilidad postoperatoria, mortalidad y resultados oncológicos durante la fase de aprendizaje en comparación con después de completar la fase de aprendizaje.

Basándose en estos estudios, se puede concluir que la ruta de capacitación estructurada es una estrategia segura y efectiva para implementar RAMIE en nuevos centros. UGIRA está trabajando actualmente en establecer una ruta de capacitación estructurada para RAMIG, como se hizo anteriormente para RAMIE.

Los datos para este registro se recopilan de forma prospectiva y retrospectiva.