Det internationale UGIRA-register for RAMIG for mavekraft

Mavekræft er den 3. hyppigste årsag til kræftrelaterede dødsfald på verdensplan.
For resektabel mavekræft resulterer gastrektomi med kurativ hensigt kombineret med en adækvat lymfadenektomi i en 5-års overlevelsesrate på 10 - 30%.
Overlevelse kan forbedres ved neoadjuvant eller perioperativ kemoterapi (FLOT-regimet) på grund af reduktion i tumorvolumen, hvilket resulterer i en højere R0-resektionsrate, og på grund af målretning af (mikro)metastaser.
Selvom en traditionel åben tilgang til gastrektomi udføres bredt og giver adækvate onkologiske resultater, er minimalt invasiv gastrektomi (MIG) i stigende grad implementeret i de seneste år.
Formålet med MIG er at minimere kirurgisk trauma, mens man opnår ikke-underlegne onkologiske resultater, og at reducere morbiditet i forhold til åben gastrektomi (OG).

Meta-analyser har demonstreret reduceret postoperativ smerte, kortere varighed af indlæggelse og forbedret postoperativ genopretning og livskvalitet til fordel for MIG sammenlignet med OG. MIG reducerer sårkomplikationer og den samlede komplikationsrate, selvom der ikke blev fundet signifikant forskel i komplikationsrater for anastomoseleakage eller stenose, ileus, postoperativ blødning, abdominalt absces og postoperativ mortalitet.
Antallet af fjernede lymfeknuder, resektionsradikalitet og sygdomsfri og samlet overlevelse er sammenlignelige mellem MIG og OG, selvom ikke mange studier rapporterede om disse resultater.
Selvom operationsstiden for MIG er forlænget med 45 - 49 minutter, er det intraoperative blodtab reduceret, og konverteringsraten er lav. Disse resultater viser, at MIG er gennemførlig, sikker og onkologisk sammenlignelig med OG. Morbiditet og hospitalsophold er reduceret, og livskvaliteten er ligeledes forbedret.

Selvom det har vundet popularitet, indebærer MIG tekniske udfordringer såsom nedsat dybdeopfattelse, begrænset rækkevidde af instrumentbevægelser og en ergonomisk suboptimal stilling for kirurgen under operationen.
Robotassisteret kirurgi kan potentielt overvinde disse udfordringer, da det muliggør forbedret fingerfærdighed ved 3D-visualisering for adækvat dybdeopfattelse og ved større rækkevidde af bevægelse ved brug af EndoWrist (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) med 7 frihedsgrader, 90° artikulation og 540° rotation, hvilket efterligner håndleds- og håndbevægelser.
Yderligere bidrager rystelsesundertrykkelse, 10-gangs forstørrelse og værktøjshåndtering kontrolleret af den primære kirurg i stedet for en sekundær assistentkirurg til en forbedret billedstabilitet og glatte bevægelser.

Disse tilpasninger optimerer kirurgisk præcision og letter anastomoseteknikker og suturering.
Robotassisteret minimalt invasiv gastrektomi (RAMIG) er sammenlignelig med MIG med hensyn til sikkerhed, teknisk gennemførlighed, intra- og postoperativ morbiditet og onkologisk effektivitet.
Nogle studier antyder, at RAMIG kunne opnå en mere omfattende lymfadenektomi og mindre intraoperativt blodtab, selvom det kan forlænge operationsstiden og øge omkostningerne i forhold til MIG.
Imidlertid er RAMIG en krævende færdighed, der kræver træning for at opnå tilstrækkelige robotfærdigheder.
Mens læringskurven for MIG er omkring 50 - 60 tilfælde, kan kirurger med erfaring i MIG opnå færdighed i RAMIG efter kun 20 - 25 tilfælde.
Da komplikationsrater kan være højere for kirurger, der starter med RAMIG, bør varigheden af læringsperioden minimeres for at forhindre unødvendig patientskade.
Dog er de fleste studier retrospektive, enkeltcenterede, har begrænset styrke på grund af lille stikprøvestørrelse og indeholder heterogenitet i anastomoseteknikker og omfanget af lymfeknudedissektion.
En ukendt læringskurve kan bekymre kirurger og kunne afholde dem fra at implementere RAMIG på deres hospitaler.
Derfor er yderligere forskning nødvendig for at undersøge denne læringsperiode i detaljer.

Variation i definitioner af komplikationer efter gastrektomi fører til forskelle i rapporterede resultater, hvilket udgør en stor udfordring, når man sammenligner resultater fra flere centre.
Enhedsdefinitioner bør anvendes for tilstrækkeligt at sammenligne komplikationer og deres indvirkning på resultater internationalt, hvilket kunne hjælpe med at identificere faktorer i klinisk pleje, der kunne forbedres.
I øjeblikket er der ingen udbredt konsensus om standardiserede definitioner af komplikationer efter gastrektomi.
Derfor blev Gastrektomikomplikationskonsensusgruppen (GCCG) dannet.
Standardiserede definitioner er endnu ikke offentliggjort.
Imidlertid er en international registrering ved brug af en online elektronisk caserapportformular (eCRF) for ensartet indsamling af perioperative resultater afgørende for at minimere sådan variabilitet.
Derfor har denne undersøgelse til formål at etablere en sådan international RAMIG-registrering.

Den nuværende initiativ har til formål at udvide samarbejdet mellem internationale eksperter, der tidligere blev etableret med UGIRA, ved at skabe en registrering for RAMIG, der kan bruges til at igangsætte internationale studier og til at overvåge den kirurgiske kvalitet for kirurger, der implementerer RAMIG i nye centre.
UGIRA har til formål at lette den effektive implementering og fremme af robotassisteret esofagogastrisk kirurgi.
I denne sammenhæng har UGIRA allerede igangsat en international registrering for RAMIE og defineret en struktureret træningsvej, der kan bruges til at guide kirurger, der starter med RAMIE, gennem deres implementeringsfase.
Med et mere intensiveret samarbejde, der også fokuserer på RAMIG, har UGIRA til formål at lette dens verdensomspændende implementering og udvikling og at give en international platform til diskussion og deling af kirurgisk vision om emner inden for dette område.
Denne eksisterende erfaring og UGIRA-netværk kan bruges til at opnå de vigtigste indledende mål for RAMIG-registreringen, som er at skabe en international registrering for at få indsigt i kirurgiske teknikker og postoperative resultater af RAMIG på verdensplan og at evaluere læringskurven for RAMIG.

Hovedundersøgerne har tidligere etableret en international registrering for robotassisteret minimalt invasiv esofagektomi (RAMIE) med støtte fra Intuitive Surgical Inc.
I forbindelse med at stræbe efter verdensomspændende samarbejde mellem internationale eksperter i robotassisteret esofagogastrisk kirurgi har UMC Utrecht medgrundlagt Upper Gastrointestinal International Robotic Association (UGIRA, www.ugira.org),
for tiden ledet af Richard van Hillegersberg.
UGIRA omfatter nu medlemmer fra Europa, Asien, Nordamerika og Sydamerika (Bilag 1) og har til formål at lette den effektive implementering og fremme af robotassisteret esofagogastrisk kirurgi.

På UMC Utrecht har undersøgerne udviklet en struktureret træningsvej, der kan bruges til at guide kirurger, der starter med RAMIE, gennem deres implementeringsfase.
Det er konstateret, at anvendelse af denne struktureret træningsvej kan reducere læringskurven for RAMIE betydeligt fra 70 til 24 tilfælde.
Yderligere blev der ikke observeret forskelle med hensyn til postoperativ morbiditet, mortalitet og onkologiske resultater under læringsfasen sammenlignet med efter afslutning af læringsfasen.

Baseret på disse studier kan det konkluderes, at den struktureret træningsvej er en sikker og effektiv strategi til at implementere RAMIE i nye centre.
UGIRA arbejder for tiden på at etablere en struktureret træningsvej for RAMIG, som tidligere blev gjort for RAMIE.

Data for denne registrering indsamles prospektivt og retrospektivt.