Il Registro Internazionale UGIRA per RAMIG per il Cancro Gastrico

Il cancro gastrico è la terza causa più comune di decessi correlati al cancro in tutto il mondo. Per il cancro gastrico resecabile, la gastrectomia con intento curativo combinata con una linfadenectomia adeguata determina un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 10-30%. La sopravvivenza può essere migliorata dalla chemioterapia neoadiuvante o perioperatoria (regime FLOT) grazie alla riduzione del volume tumorale che si traduce in un tasso più elevato di resezione R0 e al targeting di (micro)metastasi. Sebbene un approccio tradizionale aperto per la gastrectomia sia ampiamente eseguito e fornisca risultati oncologici adeguati, la gastrectomia minimamente invasiva (MIG) è sempre più implementata negli ultimi anni. L'obiettivo della MIG è minimizzare il trauma chirurgico ottenendo risultati oncologici non inferiori e ridurre la morbilità rispetto alla gastrectomia aperta (OG).

Le meta-analisi hanno dimostrato una riduzione del dolore postoperatorio, una durata più breve del ricovero e un miglior recupero postoperatorio e qualità della vita a favore della MIG rispetto alla OG. La MIG riduce le complicanze della ferita e il tasso complessivo di complicanze, sebbene non siano state trovate differenze significative nei tassi di complicanze per la deiscenza o stenosi anastomotica, l'ileo, il sanguinamento postoperatorio, l'ascesso addominale e la mortalità postoperatoria. Il numero di linfonodi asportati, la radicalità della resezione e la sopravvivenza libera da malattia e complessiva sono comparabili tra MIG e OG, sebbene non molti studi abbiano riportato questi esiti. Anche se il tempo operatorio per la MIG è prolungato di 45-49 minuti, la perdita di sangue intraoperatoria è ridotta e il tasso di conversione è basso, questi risultati mostrano che la MIG è fattibile, sicura e oncologicamente comparabile alla OG. La morbilità e la degenza ospedaliera sono ridotte e anche la qualità della vita è aumentata.

Sebbene abbia guadagnato popolarità, la MIG comporta sfide tecniche come la percezione della profondità compromessa, la limitata gamma di movimento degli strumenti e una postura ergonomicamente subottimale del chirurgo durante l'intervento. La chirurgia robot-assistita può potenzialmente superare queste sfide poiché consente una maggiore destrezza grazie alla visualizzazione 3D per un'adeguata percezione della profondità e a una maggiore gamma di movimento utilizzando EndoWrist (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) con 7 gradi di libertà, articolazione di 90° e rotazione di 540°, che imita l'articolazione del polso e della mano. Inoltre, la soppressione del tremore, l'ingrandimento 10 volte e la gestione degli strumenti controllata dal chirurgo principale invece che da un chirurgo assistente secondario contribuiscono a una migliore stabilità dell'immagine e movimenti fluidi.

Questi adattamenti ottimizzano la precisione chirurgica e facilitano le tecniche anastomotiche e la sutura. La gastrectomia minimamente invasiva robot-assistita (RAMIG) è comparabile alla MIG per quanto riguarda sicurezza, fattibilità tecnica, morbilità intra e postoperatoria ed efficacia oncologica. Alcuni studi suggeriscono che la RAMIG potrebbe ottenere una linfadenectomia più estesa e una minore perdita di sangue intraoperatoria, sebbene possa prolungare il tempo operatorio e aumentare i costi rispetto alla MIG. Tuttavia, la RAMIG è una competenza impegnativa per la quale è necessaria una formazione per acquisire adeguate abilità robotiche. Mentre la curva di apprendimento per la MIG è di circa 50-60 casi, i chirurghi esperti in MIG possono raggiungere la competenza per la RAMIG dopo solo 20-25 casi. Poiché i tassi di complicanze possono essere più elevati per i chirurghi che iniziano con la RAMIG, la durata del periodo di apprendimento dovrebbe essere minimizzata per prevenire danni inutili ai pazienti. Tuttavia, la maggior parte degli studi sono retrospettivi, monocentrici, hanno una potenza limitata a causa delle piccole dimensioni del campione e contengono eterogeneità nelle tecniche anastomotiche e nell'estensione della dissezione linfonodale. Una curva di apprendimento sconosciuta può preoccupare i chirurghi e potrebbe impedire loro di implementare la RAMIG nei loro ospedali. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per indagare questo periodo di apprendimento in dettaglio.

La variazione nelle definizioni delle complicanze dopo gastrectomia porta a differenze nei risultati riportati, il che rappresenta una sfida importante quando si confrontano i risultati di più centri. Definizioni uniformi dovrebbero essere utilizzate per confrontare adeguatamente le complicanze e il loro impatto sui risultati a livello internazionale, il che potrebbe aiutare a identificare i fattori nell'assistenza clinica che potrebbero essere migliorati. Attualmente, non esiste un consenso diffuso su definizioni standardizzate delle complicanze dopo gastrectomia. Pertanto, è stato formato il Gastrectomy Complications Consensus Group (GCCG). Le definizioni standardizzate devono ancora essere pubblicate. Tuttavia, un registro internazionale che utilizza un modulo elettronico di segnalazione dei casi (eCRF) online per raccogliere uniformemente gli esiti perioperatori è essenziale per minimizzare tale variabilità. Pertanto, questo studio mira a stabilire un tale registro internazionale RAMIG.

L'attuale iniziativa mira ad espandere la collaborazione di esperti internazionali che è stata precedentemente stabilita con UGIRA creando un registro per la RAMIG che possa essere utilizzato per avviare studi internazionali e monitorare la qualità chirurgica per i chirurghi che implementano la RAMIG in nuovi centri. L'UGIRA mira a facilitare l'implementazione efficace e il progresso della chirurgia robotica esofagogastrica. In questo contesto, UGIRA ha già avviato un registro internazionale per la RAMIE e definito un percorso di formazione strutturato che può essere utilizzato per guidare i chirurghi che iniziano con la RAMIE attraverso la loro fase di implementazione. Con una collaborazione più intensa che si concentra anche sulla RAMIG, UGIRA mira a facilitare la sua implementazione e avanzamento in tutto il mondo, e a fornire una piattaforma internazionale per la discussione e la condivisione della visione chirurgica su argomenti in quest'area. Questa esperienza esistente e la rete UGIRA possono essere utilizzate per raggiungere i principali obiettivi iniziali del registro RAMIG, che sono creare un registro internazionale per ottenere informazioni sulle tecniche chirurgiche e sugli esiti postoperatori della RAMIG in tutto il mondo, e valutare la curva di apprendimento per la RAMIG.

I principali investigatori hanno precedentemente stabilito un registro internazionale per l'esofagectomia minimamente invasiva robot-assistita (RAMIE) supportato da Intuitive Surgical Inc. Nel contesto del perseguimento di una collaborazione mondiale tra esperti internazionali in chirurgia robotica esofagogastrica, l'UMC Utrecht ha co-fondato la Upper Gastrointestinal International Robotic Association (UGIRA, www.ugira.org), attualmente presieduta da Richard van Hillegersberg. L'UGIRA ora include membri da Europa, Asia, Nord America e Sud America (Allegato 1) e mira a facilitare l'implementazione efficace e il progresso della chirurgia robotica esofagogastrica.

Nell'UMC Utrecht, gli investigatori hanno sviluppato un percorso di formazione strutturato che può essere utilizzato per guidare i chirurghi che iniziano con la RAMIE attraverso la loro fase di implementazione. È stato riscontrato che l'applicazione di questo percorso di formazione strutturato può ridurre sostanzialmente la curva di apprendimento per la RAMIE da 70 a 24 casi. Inoltre, non sono state osservate differenze riguardo alla morbilità postoperatoria, mortalità e esiti oncologici durante la fase di apprendimento rispetto a dopo il completamento della fase di apprendimento.

Sulla base di questi studi, si può concludere che il percorso di formazione strutturato è una strategia sicura ed efficace per implementare la RAMIE in nuovi centri. UGIRA sta attualmente lavorando per stabilire un percorso di formazione strutturato per la RAMIG, come è stato precedentemente fatto per la RAMIE.

I dati per questo registro sono raccolti prospetticamente e retrospettivamente.