Vliv zachování alveolárního hřebene na potenciální potřebu elevace sinusového dna: 10letá retrospektivní radiografická studie

1. Oddělení nebo katedra:

   Oddělení parodontologie, Fakulta zubního lékařství, Univerzita svatého Josefa v Bejrútu, Bejrút, Libanon.

2. Typ projektu:

   Diplomová práce v parodontologii.

3. Název projektu:

   Vliv zachování alveolárního výběžku na potenciální potřebu elevace dna sinusu v zadních maxilárních implantologických lokalitách: 10letá retrospektivní radiografická studie.

4. Výzkumný a publikační tým

   • Hlavní výzkumník:

   Nadine Chamas, DDS, Oddělení parodontologie, Fakulta zubního lékařství, Univerzita svatého Josefa v Bejrútu, Bejrút, Libanon. nadine.chamas@net.usj.edu.lb

   • Revize dat a rukopisu: Abdel Rahman Kassir, DDS, MSc, Oddělení parodontologie, Fakulta zubního lékařství, Univerzita svatého Josefa v Bejrútu, Bejrút, Libanon. Abdel.kassir@hotmail.com
   • Analytik dat:

   Joe Khoury, DDS, MSc, Oddělení parodontologie, Fakulta zubního lékařství, Univerzita svatého Josefa v Bejrútu, Bejrút, Libanon. Joekhoury.perio@gmail.com

   • Analytik dat a revize rukopisu:

   Joseph Ryan Younes, DDS, Oddělení parodontologie, Fakulta zubního lékařství, Univerzita svatého Josefa v Bejrútu, Bejrút, Libanon. joryanyounes@gmail.com

   • Ředitel projektu: Nadim Mokbel, DDS, MSc, PhD, Oddělení parodontologie, Fakulta zubního lékařství, Univerzita svatého Josefa v Bejrútu, Bejrút, Libanon. nadim.mokbel@gmail.com

   Role přispěvatelů v publikaci:

   • Nadine Chamas, DDS: konceptualizace projektu, provedení měření, uchování dat a psaní rukopisu.
   • Abdel Rahman Kassir, DDS, MSc: Revize dat a korektura rukopisu.
   • Joe Khoury (El), DDS, MSc: Analýza dat a revize rukopisu.
   • Joseph Ryan Younes, DDS: Sběr dat, analýza dat a revize rukopisu.
   • Nadim Mokbel, DDS, MSc, PhD: Konceptualizace a administrace projektu, dohled nad daty a revize rukopisu.

5. Typ studie:

   Retrospektivní observační studie.

6. Rozpočet

   Samofinancovaný.

7. Klíčová slova:

Ztráta alveolární kosti, atrofie alveolárního výběžku, extrakce, zubní lůžko, augmentace dna sinusu.

8. Obecný kontext studie

Po extrakci zubu prochází alveolární kost remodelačním procesem, který způsobuje strukturální a rozměrové změny. Resorpce výběžku je pozorována 6 měsíců po extrakci zubu, s redukcí 11–22 % a 29–63 % ve vertikálním a horizontálním rozměru, přičemž dvě třetiny této resorpce nastanou během prvních 3 měsíců (2). Araújo et al (1) pozorovali výrazně větší redukci výběžku v oblasti molárů než v přední oblasti. V zadní oblasti se předpokládá, že rozměry reziduálního výběžku po extrakci zubu jsou výsledkem dvou biologických procesů: resorpce alveolární kosti a pneumatizace maxilárního sinusu (3).

Pneumatizace maxilárního sinusu je fyziologický proces charakterizovaný expanzí sinusu v čase a představuje až 46 % variace výšky výběžku po extrakci zubu (3). Tento proces je připisován poklesu funkčních sil přenášených na kost po ztrátě zubu, což způsobuje posun v remodelačním procesu směrem k resorpčnímu vzoru (3). Tento specifický typ atrofie z nečinnosti nastává podle Wolffova zákona a je zesílen přítomností pozitivního tlaku vzduchu v dutině sinusu (4). Vyšší riziko rozvoje pneumatizace sinusu bylo spojeno s extrakcí molárů ve srovnání s premoláry, druhých molárů ve srovnání s prvními moláry, s více extrakcemi sousedních zubů a extrakcí zubů s kořeny zasahujícími do dutiny sinusu (3).

Kombinovaný výsledek resorpce alveolární kosti a pneumatizace sinusu může vést k výrazné redukci rozměrů výběžku, což může ztížit umístění implantátu v zadním sektoru (2). V důsledku toho mohou být nutné další chirurgické výkony ke zvýšení vertikálního a horizontálního rozměru alveolárního výběžku, jako je transalveolární nebo laterální elevace dna sinusu (SFE) kombinovaná nebo ne s řízenou kostní regenerací.

Výběr techniky SFE kriticky závisí na reziduální výšce kosti (RBH) a anatomii sinusu, kde je transalveolární nebo krestální elevace sinusu obvykle doporučována, když je RBH ≥5 mm, zatímco laterální okénková elevace sinusu je doporučována, když je výška kosti <5 mm (3).

Všechny tyto výkony jsou však spojeny s významnou mírou komplikací, zvýšenou morbiditou pacienta, vysokými náklady a prodlouženým průběhem léčby (4). Proto byla vyvinuta technika zachování alveolárního výběžku (ARP) a může být použita jako platná léčebná modalita v zadní maxile, protože může významně snížit rozměrové změny výběžku po extrakci (3). Pro zachování alveolárního výběžku byly použity různé typy biomateriálů, včetně xenotransplantátů, u kterých bylo hlášeno konzistentní snížení rozsahu resorpce alveolární kosti a rozměrových změn výběžku (3).

Bylo prokázáno, že zachování alveolárního výběžku zlepšuje profil výběžků ve srovnání s neaugmentovanými místy a předchozí systematické přehledy prokázaly důkazy podporující jeho úspěšnost (2). Léčba však nemohla zcela zabránit změnám objemu ani kontury. Cílem této retrospektivní studie je proto prozkoumat vliv zachování alveolárního výběžku pomocí xenotransplantátů po extrakci zadních maxilárních zubů na potřebu augmentace dna sinusu ve srovnání s neasistovaným hojením lůžka.

9. Souhrnný popis předmětu a přístupu

Tento výzkum si klade za cíl prozkoumat vliv zachování alveolárního výběžku po extrakci zadních maxilárních zubů na potenciální potřebu výkonů augmentace dna sinusu (které zahrnují laterální nebo krestální augmentace sinusu). Z periapikálních rentgenových snímků budou zadní maxilární zuby rozděleny do 4 skupin podle vztahu jejich apexů k sinusu. Poté budou pacienti rozděleni do 2 podskupin: skupina s neasistovaným hojením lůžka (pouze extrakce) a skupina ARP (extrakce + ARP) a budou shromážděny jejich CBCT skeny před umístěním implantátu. CBCT skeny by měly být provedeny alespoň 4 měsíce po extrakci a ARP. V závislosti na reziduální výšce kosti budou pacienti rozděleni do 3 kategorií podle ABC klasifikace:

1. Potřeba laterální augmentace dna sinusu
2. Potřeba krestální augmentace dna sinusu
3. Nepotřeba augmentace dna sinusu, tedy umístění implantátu.

Toto rozdělení bude provedeno podle:

- Reziduální výšky kosti (RBH), což je výška v mm od hřebene alveolárního výběžku k nejnižšímu bodu dna maxilárního sinusu.

Výsledky navrhované hypotézy jsou ověřeny a interpretovány po statistické analýze.

10. Inovativní aspekt studie

Tato retrospektivní studie si klade za cíl identifikovat z rozsáhlých dat o výkonech zachování alveolárního výběžku provedených na zadních maxilárních zubech potenciální potřebu výkonů augmentace dna sinusu před umístěním implantátu. Jinými slovy, na základě konečné reziduální výšky kosti mezi 4 a 12 měsíci po zubní extrakci s nebo bez zachování alveolárního výběžku bude vypočítána potenciální potřeba pro tři možné klinické scénáře: laterální augmentace dna sinusu, krestální elevace sinusu nebo nepřítomnost potřeby elevace sinusu, tedy jednoduché umístění implantátu.

11. Cíl studie

• Primární cíl: Tato retrospektivní analýza si klade za cíl prozkoumat účinky zachování alveolárního výběžku na středovou výšku výběžku mezi 4 a 12 měsíci po extrakci zubu.

• Sekundární cíl: Posoudit potenciální potřebu buď laterální elevace sinusu, nebo krestální elevace sinusu po extrakci zubu a zachování alveolárního výběžku v zadní maxile.

  12. Hypotéza

• Nulová hypotéza H0:

Zachování alveolárního výběžku u zadních maxilárních zubů neovlivňuje potřebu laterální augmentace dna sinusu.

• Alternativní hypotéza H1:

Zachování alveolárního výběžku u zadních maxilárních zubů snižuje potřebu laterální augmentace dna sinusu.

13. Metodologie 13.1. Použité techniky.

• Budou shromážděny periapikální rentgenové snímky všech pacientů, kteří podstoupili extrakci zadních maxilárních zubů s a bez zachování alveolárního výběžku (testovací a kontrolní skupina), od ledna 2016 do ledna 2026.
• Skeny budou vybrány s ohledem na vysokou technickou úroveň (tj. vhodná ostrost, hustota a kontrast), jasně zobrazující apex zadních maxilárních zubů a dno sinusů.

• Bude provedeno hodnocení topografického vztahu každého kořene k dnu maxilárního sinusu a zadní zuby budou klasifikovány do následujících kategorií s ohledem na dvourozměrný vztah apexů k dnu maxilárního sinusu (MSF) na základě klasifikace Jung et al. z roku 2009 (6):

  o Typ 1: dno maxilárního sinusu je umístěno nad špičkou kořene/kořenů.

  • Typ 2: apex kořene se dotýká dna sinusu.
  • Typ 3: MSF je vloženo mezi kořeny.

• Středová výška výběžku (v mm) ve vybraných bodech bude měřena na CBCT skenech pacientů, kteří podstoupili nebo nepodstoupili zachování alveolárního výběžku, přičemž CBCT skeny budou pořízeny za 4–12 měsíců. V závislosti na konečné reziduální výšce kosti (RBH) budou pacienti před umístěním implantátu zařazeni do jedné ze tří kategorií. To je podle ABC klasifikace sinusu.

  a) RBH <5 mm: potřeba externí augmentace dna sinusu. b) RBH = 6–9 mm: potřeba krestální augmentace dna sinusu. c) RBH >10 mm: nepřítomnost potřeby výkonů elevace sinusu a jednoduché umístění implantátu.

• Všechna měření a sběr dat provede jeden operátor. Kalibrace uvnitř vyšetřovatele bude provedena opakováním měření stejným operátorem.
• Shromážděná data budou kvantitativní a kvalitativní.

13.2. Populace

Inkluzní kritéria:

• Pacienti ve věku ≥18 let.
• Pacienti, kteří podstoupili zachování alveolárního výběžku po extrakci zadních maxilárních zubů, jako testovací skupina.
• Pacienti, kteří podstoupili extrakci zadních maxilárních zubů s neasistovaným hojením lůžka bez zachování alveolárního výběžku jako kontrolní skupina.

Exkluzní kritéria

• Přítomnost klinicky symptomatické periapikální radiolucence, akutních abscesů nebo chronické sinusové píštěle, které mohou zkreslit klasifikaci zadních maxilárních zubů na 2D rentgenových snímcích.

Počet potřebných subjektů: 130; celkem 8 skupin.

13.3. Popis proměnných

Primární výstupní proměnná: Středová výška výběžku měřená od výběžku k dnu maxilárního sinusu (kvantitativní).

Sekundární výstupní proměnná: potřeba externí elevace sinusu, krestální elevace sinusu nebo nepřítomnost potřeby (kvalitativní proměnná).

Zdroj proměnných: Na periapikálních rentgenových snímcích bude středová výška výběžku měřena v mm od dna sinusu k výběžku. Poté na CBCT skenech bude stejná středová výška výběžku vypočtena v budoucím ideálním místě pro implantát.

13.4. Použité statistické metody.

• Výpočet velikosti vzorku: Pro vícenásobnou lineární regresi s hladinou významnosti 5 %, silou 95 %, střední velikostí efektu (0,15) a 4 prediktory (vztah s dnem maxilárního sinusu, ARP/žádné ARP, …) je celková potřebná velikost vzorku 130.

• Statistická analýza: Popisná statistika bude prezentována jako průměry ± směrodatné odchylky pro spojité proměnné a proporce pro kategorické proměnné.

Budeme testovat normální rozdělení výstupu pomocí Shapiro-Wilkova a Kolmogorovova-Smirnovova testu.

Asociace mezi primárním výstupem (rozdíl ve středové výšce výběžku) měřeným v mm a dalšími proměnnými bude hodnocena pomocí nezávislého t-testu.

Vliv vztahu s MSF a toho, zda bylo provedeno ARP nebo ne, na rozdíl ve středové výšce výběžku bude hodnocen provedením vícenásobné logistické regrese, aby byl zohledněn vliv dalších proměnných.

Pro sekundární výstupy budou na základě reziduální výšky kosti zuby v každé skupině klasifikovány do tří kategorií: laterální elevace sinusu, krestální elevace sinusu nebo nepřítomnost potřeby elevace sinusu, což bude hlášeno jako proporce.

Software G*Power 3.1.9.7 (Heinrich Heine Universität Düsseldorf, Německo) bude použit k výpočtu minimální potřebné velikosti vzorku, aby byla zajištěna dostatečná síla studie. Protože neexistuje specifická literatura uvádějící velikosti efektů použité v podobných studiích, budeme používat střední velikost efektu 0,15.

Vztah s dnem maxilárního sinusu bude kategorizován do 4 skupin (typ 0, typ 1, typ 2 a typ 3), čímž vznikne proměnná se 4 úrovněmi. Proměnná přítomnosti/nepřítomnosti ARP bude mít 2 úrovně: ARP a žádné ARP. Proto budeme muset zvážit zařazení 4 prediktorů do regresního modelu (3 pro proměnnou se 4 úrovněmi a 1 pro proměnnou se 2 úrovněmi).

Proto pro vícenásobnou lineární regresi se střední velikostí efektu (f2 = 0,15), hladinou významnosti α 0,05 (5 %), silou 0,95 (95 %) a zařazením 4 prediktorů je celková potřebná velikost vzorku 130.

14. Silné stránky

Klinická relevance studie: Tato studie poskytne klinikům procentuální podíl konečné potřeby výkonů laterální nebo krestální elevace dna sinusu po zachování alveolárního výběžku na základě počátečního vztahu apexů kořenů zadních maxilárních zubů před extrakcí. Tedy při klinické situaci, kdy je nutná extrakce zadního maxilárního moláru, bude klinik po zařazení moláru do jedné ze 4 kategorií schopen přibližně znát prognózu případu.

15. Očekávané vědecké výstupy. Publikace ve vědeckém časopise.

16. Design studie

17. Kalendář

Datum zahájení: po přijetí protokolu v listopadu 2025 Datum ukončení: duben 2026

18. Reference

1. Araújo MG, Silva CO, Misawa M, Sukekava F. Hojení alveolárního lůžka: co se můžeme naučit?. Periodontology 2000. 2015 Červen;68(1):122-34.
2. Khoury EJ, Sagheb K, Al-Nawas B, König J, Schiegnitz E. Snižuje zachování alveolárního výběžku potřebu elevace dna sinusu: Srovnávací studie s spontánním hojením. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2024 Prosinec;26(6):1325-37.
3. Lam L, Ivanovski S, Lee RS. Zachování alveolárního výběžku u zadních maxilárních zubů pro snížení potenciální potřeby výkonů elevace dna sinusu: Pilotní studie. Clinical oral implants research. 2024 Prosinec;35(12):1568-84.
4. Lombardi T, Bernardello F, Berton F, Porrelli D, Rapani A, Camurri Piloni A, Fiorillo L, Di Lenarda R, Stacchi C. Účinnost zachování alveolárního výběžku po extrakci maxilárního moláru při snížení resorpce krestální kosti a pneumatizace sinusu: Multicentrická prospektivní případová kontrolní studie. BioMed research international. 2018;2018(1):9352130.
5. Wang HL, Katranji A. ABC klasifikace augmentace sinusu. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2008 Srpen 1;28(4).
6. Jung YH, Cho BH. Porovnání panoramatické radiografie a kuželové výpočetní tomografie pro hodnocení vztahu mezi dnem maxilárního sinusu a maxilárními moláry. Imaging Science in Dentistry. 2009;39(2):69-73.