Impatto della Preservazione della Cresta Alveolare sulla Potenziale Necessità di Elevazione del Pavimento del Seno Mascellare: Uno Studio Radiografico Retrospettivo di 10 Anni

1. Dipartimento o divisione:

   Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentale, Università di San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano.

2. Tipo di progetto:

   Tesi di Master in Parodontologia.

3. Titolo del progetto:

   Impatto della Preservazione della Cresta Alveolare sulla Potenziale Necessità di Elevazione del Pavimento Sinusale nei Siti Implantari Mascellari Posteriori: Uno Studio Radiografico Retrospettivo di 10 Anni.

4. Team di ricerca e pubblicazione

   • Ricercatore principale:

   Nadine Chamas, DDS, Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentale, Università di San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano. nadine.chamas@net.usj.edu.lb

   • Revisione dei dati e del manoscritto: Abdel Rahman Kassir, DDS, MSc, Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentale, Università di San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano. Abdel.kassir@hotmail.com
   • Analista dei dati:

   Joe Khoury, DDS, MSc, Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentale, Università di San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano. Joekhoury.perio@gmail.com

   • Analista dei dati e revisione del manoscritto:

   Joseph Ryan Younes, DDS, Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentale, Università di San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano. joryanyounes@gmail.com

   • Direttore del progetto: Nadim Mokbel, DDS, MSc, PhD, Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentale, Università di San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano. nadim.mokbel@gmail.com

   Ruoli dei collaboratori nella pubblicazione:

   • Nadine Chamas, DDS: concettualizzazione del progetto, gestione delle misurazioni da effettuare, preservazione dei dati e scrittura del manoscritto.
   • Abdel Rahman Kassir, DDS, MSc: revisione dei dati e correzione bozze del manoscritto.
   • Joe Khoury (El), DDS, MSc: analisi dei dati e revisione del manoscritto.
   • Joseph Ryan Younes, DDS: raccolta dei dati, analisi dei dati e revisione del manoscritto.
   • Nadim Mokbel, DDS, MSc, PhD: concettualizzazione e amministrazione del progetto, supervisione dei dati e revisione del manoscritto.

5. Tipo di studio:

   Studio osservazionale retrospettivo.

6. Budget

   Autofinanziato.

7. Parole chiave:

Perdita Ossea Alveolare, Atrofia del Processo Alveolare, Estrazione, Alveolo Dentale, Aumento del Pavimento Sinusale.

8. Contesto generale dello studio

Dopo l'estrazione di un dente, l'osso alveolare subisce un processo di rimodellamento che causa modifiche strutturali e dimensionali. Si osserva un riassorbimento della cresta 6 mesi dopo l'estrazione del dente, con una riduzione rispettivamente dell'11-22% e del 29-63% nelle dimensioni verticale e orizzontale, con due terzi di questo riassorbimento che si verifica entro i primi 3 mesi (2). Araujo et al (1) hanno osservato una riduzione della cresta significativamente maggiore nella regione molare rispetto alla regione anteriore. Nell'area posteriore, si ritiene che le dimensioni residue della cresta dopo l'estrazione del dente siano il risultato di due processi biologici: il riassorbimento dell'osso alveolare, nonché la pneumatizzazione del seno mascellare (3).

La pneumatizzazione del seno mascellare è un processo fisiologico caratterizzato dall'espansione del seno nel tempo, e rappresenta fino al 46% della variazione dell'altezza della cresta dopo l'estrazione del dente (3). Questo processo è stato attribuito alla diminuzione delle forze funzionali trasferite all'osso dopo la perdita del dente, causando uno spostamento nel processo di rimodellamento verso un pattern riassorbitivo (3). Questo particolare tipo di atrofia da disuso si verifica secondo la legge di Wolff ed è potenziato dalla presenza di una pressione d'aria positiva nella cavità sinusale (4). Un rischio maggiore di sviluppare pneumatizzazione sinusale è stato associato all'estrazione dei molari rispetto ai premolari, dei secondi molari rispetto ai primi molari, a estrazioni multiple di denti adiacenti e all'estrazione di denti con radici che protrudono nella cavità sinusale (3).

Il risultato combinato del riassorbimento osseo alveolare e della pneumatizzazione sinusale può portare a una significativa riduzione delle dimensioni della cresta, il che può rendere difficile il posizionamento dell'impianto nel settore posteriore (2). Di conseguenza, possono essere necessarie procedure chirurgiche aggiuntive per aumentare la dimensione verticale e orizzontale della cresta alveolare, come l'elevazione del pavimento sinusale transalveolare o laterale (SFE) combinata o meno con rigenerazione ossea guidata.

La selezione della tecnica SFE dipende criticamente dall'altezza ossea residua (RBH) e dall'anatomia del seno, dove l'elevazione sinusale transalveolare o crestale è solitamente raccomandata quando la RBH è ≥5mm, mentre un'elevazione sinusale a finestra laterale è raccomandata quando l'altezza ossea è <5mm (3).

Tuttavia, tutte queste procedure sono associate a un tasso significativo di complicanze, aumento della morbilità del paziente, alto costo e un percorso terapeutico prolungato (4). Pertanto, la preservazione della cresta alveolare (ARP) è stata sviluppata e può essere impiegata come valida modalità di trattamento nella mascella posteriore, poiché può ridurre significativamente le alterazioni dimensionali della cresta post-estrazione (3). Vari tipi di biomateriali sono stati utilizzati per la preservazione della cresta alveolare, inclusi xenoinnesti che hanno mostrato risultati consistenti nel minimizzare l'entità del riassorbimento osseo alveolare e i cambiamenti dimensionali della cresta (3).

È stato dimostrato che la preservazione della cresta alveolare migliora il profilo delle creste rispetto ai siti non innestati e precedenti revisioni sistematiche hanno mostrato evidenze a supporto del suo successo (2). Tuttavia, il trattamento non ha potuto prevenire completamente né il volume né l'alterazione del contorno. Pertanto, l'obiettivo di questo studio retrospettivo è indagare l'influenza della preservazione della cresta alveolare utilizzando xenoinnesti dopo l'estrazione di denti mascellari posteriori sulla necessità di aumento del pavimento sinusale rispetto alla guarigione spontanea dell'alveolo.

9. Descrizione riassuntiva del soggetto e dell'approccio

Questa ricerca mira a indagare l'influenza della preservazione della cresta alveolare, dopo l'estrazione di denti posteriori mascellari, sulla potenziale necessità di procedure di aumento del pavimento sinusale (che includono aumenti sinusali laterali o crestali). Dalle radiografie peri-apicali, i denti posteriori mascellari saranno divisi in 4 gruppi secondo la relazione dei loro apici con il seno. Quindi, i pazienti saranno divisi in 2 sottogruppi: guarigione spontanea dell'alveolo (solo estrazione) e gruppo ARP (estrazione + ARP) e le loro scansioni CBCT prima del posizionamento dell'impianto saranno raccolte. Le scansioni CBCT dovrebbero essere almeno 4 mesi dopo l'estrazione e l'ARP. A seconda dell'altezza ossea residua, i pazienti saranno divisi in 3 categorie, secondo la classificazione ABC:

1. In necessità di aumento del pavimento sinusale laterale
2. In necessità di aumento del pavimento sinusale crestale
3. Nessuna necessità di aumento del pavimento sinusale, quindi, posizionamento dell'impianto.

Queste divisioni saranno condotte, secondo:

- L'altezza ossea residua (RBH) che è l'altezza in mm dalla cresta della cresta alveolare al punto più basso del pavimento del seno mascellare.

I risultati dell'ipotesi proposta sono verificati e interpretati dopo l'analisi statistica.

10. Aspetto innovativo dello studio

Questo studio retrospettivo mira a identificare, dai numerosi dati delle procedure di preservazione della cresta alveolare eseguite nei denti posteriori mascellari, la potenziale necessità di procedure di aumento del pavimento sinusale prima del posizionamento dell'impianto. In altre parole, in base all'altezza ossea residua finale, tra 4 e 12 mesi dopo l'estrazione dentale con o senza preservazione della cresta alveolare, la potenziale necessità sarà calcolata per tre possibili scenari clinici: aumento del pavimento sinusale laterale, elevazione sinusale crestale o nessuna necessità di elevazione sinusale quindi semplice posizionamento dell'impianto.

11. Obiettivo dello studio

• Obiettivo primario: Questa analisi retrospettiva mira a indagare gli effetti della preservazione della cresta alveolare sull'altezza media della cresta tra 4 e 12 mesi dopo l'estrazione del dente.

• Obiettivo secondario: Valutare la potenziale necessità di elevazione sinusale laterale o crestale dopo l'estrazione del dente e la preservazione della cresta alveolare nella mascella posteriore.

  12. Ipotesi

• Ipotesi nulla H0:

La preservazione della cresta alveolare nei denti mascellari posteriori non influenza la necessità di aumento del pavimento sinusale laterale.

• Ipotesi alternativa H1:

La preservazione della cresta alveolare nei denti mascellari posteriori riduce la necessità di aumento del pavimento sinusale laterale.

13. Metodologia 13.1. Tecniche impiegate.

• Saranno raccolte radiografie peri-apicali di tutti i pazienti che hanno subito estrazione di denti posteriori mascellari con e senza preservazione della cresta alveolare (gruppo test e controllo), da gennaio 2016 fino a gennaio 2026.
• Le immagini saranno selezionate considerando un alto standard tecnico (cioè appropriatezza di nitidezza, densità e contrasto), che mostrino chiaramente gli apici dei denti posteriori mascellari e il pavimento dei seni.

• Sarà condotta una valutazione della relazione topografica di ogni radice con il pavimento del seno mascellare e i denti posteriori saranno classificati nelle seguenti categorie, riguardo alla relazione bidimensionale degli apici con il pavimento del seno mascellare (MSF), basata sulla classificazione di Jung et al. del 2009 (6):

  o Tipo 1: il pavimento del seno mascellare è situato sopra la/e punta/e della radice.

  • Tipo 2: l'apice della radice tocca il pavimento del seno.
  • Tipo 3: il MSF è interposto tra le radici.

• L'altezza media della cresta (in mm) in punti selezionati sarà misurata sulle scansioni CBCT di pazienti che hanno subito o meno preservazione della cresta alveolare, con scansioni CBCT effettuate tra 4-12 mesi dopo. A seconda dell'altezza ossea residua finale (RBH), i pazienti saranno assegnati a una delle tre categorie prima del posizionamento dell'impianto. Questo secondo la classificazione sinusale ABC.

  a) RBH <5mm: necessità di aumento del pavimento sinusale esterno. b) RBH = 6-9mm: necessità di aumento del pavimento sinusale crestale. c) RBH >10mm: nessuna necessità di procedure di elevazione sinusale e semplice posizionamento dell'impianto.

• Un operatore condurrà tutte le misure così come la raccolta dei dati. Sarà condotta una calibrazione intra-esaminatore ripetendo le misurazioni dallo stesso operatore.
• I dati raccolti saranno quantitativi e qualitativi.

13.2. Popolazione

Criteri di inclusione:

• Pazienti di età ≥18 anni.
• Pazienti che hanno subito preservazione della cresta alveolare dopo estrazione di denti posteriori mascellari, come gruppo test.
• Pazienti che hanno subito estrazione di denti posteriori mascellari con guarigione spontanea dell'alveolo senza preservazione della cresta alveolare come gruppo controllo.

Criteri di esclusione

• La presenza di una radiotrasparenza periapicale clinicamente sintomatica, ascessi acuti, o tramite sinusale cronico, che potrebbe falsificare la classificazione dei denti mascellari posteriori su radiografie 2D.

Numero di soggetti necessari: 130; totale 8 gruppi).

13.3. Descrizione delle variabili

Variabile di outcome primario: Altezza media della cresta misurata dalla cresta al pavimento del seno mascellare (quantitativa).

Variabile di outcome secondario: necessità di elevazione sinusale esterna, elevazione sinusale crestale o nessuna necessità (variabile qualitativa).

Fonte delle variabili: Su radiografie peri-apicali, l'altezza media della cresta sarà misurata in mm dal pavimento del seno alla cresta. Quindi, sulle scansioni CBCT la stessa altezza media della cresta sarà calcolata al futuro sito ideale dell'impianto.

13.4. Metodi statistici impiegati.

• Calcolo della dimensione del campione: Per una regressione lineare multipla con livello di significatività del 5%, potenza del 95%, dimensione dell'effetto media (0.15) e 4 predittori (relazione con il pavimento del seno mascellare, ARP/no ARP, …), la dimensione totale del campione necessaria è 130.

• Analisi statistica: Le statistiche descrittive saranno presentate come medie ± deviazioni standard per le variabili continue e proporzioni per le variabili categoriali.

Verificheremo la distribuzione normale dell'outcome utilizzando i test di Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov.

L'associazione tra l'outcome primario (differenza nell'altezza media della cresta) misurata in mm e altre variabili sarà valutata utilizzando il t-test indipendente.

L'effetto della relazione con MSF e se l'ARP è stato eseguito o meno sulla differenza nell'altezza media della cresta sarà valutato eseguendo una regressione logistica multipla per tenere conto dell'effetto di altre variabili.

Per gli outcome secondari, in base all'altezza ossea residua, i denti in ciascun gruppo saranno classificati in tre categorie: elevazione sinusale laterale, elevazione sinusale crestale o nessuna necessità di elevazione sinusale, che saranno riportate come proporzioni.

Il software G*Power 3.1.9.7 (Heinrich Heine Universität Düsseldorf, Germania) sarà utilizzato per calcolare la dimensione minima del campione richiesta, garantendo uno studio sufficientemente potente. Poiché non esiste letteratura specifica che riporti le dimensioni dell'effetto utilizzate in studi simili, adotteremo una dimensione dell'effetto media di 0.15.

La relazione con il pavimento del seno mascellare sarà categorizzata in 4 gruppi (tipo 0, tipo 1, tipo 2 e tipo 3), creando quindi una variabile a 4 livelli. La variabile presenza/assenza di ARP avrà 2 livelli: ARP e no ARP. Pertanto, dovremo considerare l'inclusione di 4 predittori nel modello di regressione (3 per la variabile a 4 livelli e 1 per la variabile a 2 livelli).

Pertanto, per una regressione lineare multipla con una dimensione dell'effetto media (f2 = 0.15), un livello di significatività α di 0.05 (5%), potenza di 0.95 (95%) e l'inclusione di 4 predittori, la dimensione totale del campione necessaria è 130.

14. Punti di forza

Rilevanza clinica dello studio: Questo studio fornirà ai clinici una percentuale di necessità finale per procedure di elevazione del pavimento sinusale laterale o crestale dopo preservazione della cresta alveolare, basata sulla relazione iniziale degli apici radicali dei denti mascellari posteriori prima dell'estrazione. Pertanto, di fronte a una situazione clinica in cui un molare mascellare posteriore necessita di estrazione, il clinico sarà in grado di conoscere approssimativamente, dopo aver classificato il molare in una delle 4 categorie, la prognosi del caso.

15. Produzioni scientifiche attese. Pubblicazione in una rivista scientifica.

16. Disegno dello studio

17. Calendario

Data di inizio: dopo l'accettazione del protocollo nel novembre 2025 Data di fine: aprile 2026

18. Riferimenti

1. Araújo MG, Silva CO, Misawa M, Sukekava F. Alveolar socket healing: what can we learn?. Periodontology 2000. 2015 Jun;68(1):122-34.
2. Khoury EJ, Sagheb K, Al-Nawas B, König J, Schiegnitz E. Does alveolar ridge preservation reduce the need for sinus floor elevation: A comparative study to spontaneous healing. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2024 Dec;26(6):1325-37.
3. Lam L, Ivanovski S, Lee RS. Alveolar ridge preservation in posterior maxillary teeth for reduction in the potential need for sinus floor elevation procedures: A pilot study. Clinical oral implants research. 2024 Dec;35(12):1568-84.
4. Lombardi T, Bernardello F, Berton F, Porrelli D, Rapani A, Camurri Piloni A, Fiorillo L, Di Lenarda R, Stacchi C. Efficacy of alveolar ridge preservation after maxillary molar extraction in reducing crestal bone resorption and sinus pneumatization: A multicenter prospective case-control study. BioMed research international. 2018;2018(1):9352130.
5. Wang HL, Katranji A. ABC sinus augmentation classification. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2008 Aug 1;28(4).
6. Jung YH, Cho BH. Comparison of panoramic radiography and cone beam computed tomography for assessing the relationship between the maxillary sinus floor and maxillary molars. Imaging Science in Dentistry. 2009;39(2):69-73.