Manuální artroplastika versus VELYS roboticky asistované funkční vyrovnání při totální náhradě kolenního kloubu (MARVEL Project)

Tato multicentrická, pragmatická, paralelně skupinová, zaslepená RCT porovná roboticky asistovanou funkční alignment technikou VELYS s konvenční totální endoprotézou kolene. Studie použije jasně definovaný, reprodukovatelný chirurgický protokol, který zahrne hodnocení studijní kohorty pomocí: zavedených klinických a pacientem hlášených výsledných ukazatelů (PROMs); referenční trojrozměrné (3D) analýzy pohybu k objektivnímu hodnocení funkčních výsledků; podrobného vyšetření intraoperační kinematiky kolene, před-/pooperačních radiografických dat kyčel-koleno-kotník a dopadů na systém zdravotní péče včetně ekonomických, efektivitních a lidského faktoru opatření.

Cíle

Primárním cílem je porovnat zdravotní výsledky specifické pro koleno u pacientů podstupujících TKA provedenou s VELYS robotickou asistencí (raTKA) s použitím funkčního alignmentu oproti TKA prováděné manuálně (mTKA) s použitím konvenční instrumentace. Primárním výsledným ukazatelem budou rozdíly mezi dvěma intervenčními skupinami (s použitím přístupu inten-to-treat) změny Forgotten Joint Score (FJS) před operací versus 6 měsíců po operaci. Sekundární cíle jsou:

1. Porovnat PROMs (FJS, EQ-5D-5L, Oxford Knee Score [OKS], spokojenost [numerická škála – NRS], 4bodová Likertova škála], bolest [101bodová škála VAS]) v 6 týdnech, 6 měsících a 12 měsících;
2. Korelovat tyto výsledky s radiografickým alignmentem a intraoperačními daty;
3. Vyhodnotit biomechanické výsledky pomocí laboratorního hodnocení pohybové analýzy;
4. Funkční a aktivitou související výsledky;
5. Vyhodnotit ekonomické a efektivitní dopady raTKA bez snímání obrazu v porovnání s mTKA;
6. Vyhodnotit dopady zavedení nového RAS do zdravotnických týmů z hlediska lidského faktoru;

7. Posoudit chirurgickou bezpečnost a výskyt nežádoucích příhod v obou skupinách.

   Nulová hypotéza Nulovou hypotézou je, že funkčně vedená raTKA s použitím systému VELYS bez snímání obrazu nevede k většímu časnému zlepšení koleno-specifických výsledků, měřenému změnou Forgotten Joint Score v 6 měsících, ve srovnání s konvenční mTKA.

   Design studie Studie je navržena jako multicentrická, pragmatická, paralelně skupinová, zaslepená RCT. Existují vnořené modulární studijní složky, včetně: interního pilotního testu k určení bezpečnosti a praktičnosti; vyhodnocení pohybové analýzy a hodnocení pracovního zatížení, efektivity a perspektivy klinického lékaře. Hlavním centrem studie bude Golden Jubilee University National Hospital (GJUNH). Další centra budou ve Spojeném království a irských regionech. Všichni zúčastnění chirurgové jsou vysoce objemoví arthroplastičtí chirurgové (provádějící >100 náhrad kolen ročně) a mají rozsáhlé zkušenosti s roboticky asistovanou chirurgií.

   Chirurgové a školení Všichni zúčastnění chirurgové jsou vysoce objemoví arthroplastičtí chirurgové (provádějící >100 náhrad kolen ročně) a mají rozsáhlé zkušenosti s roboticky asistovanou chirurgií.

   Aby se minimalizovaly jakékoli efekty učební křivky a variabilita mezi centry, všichni chirurgové absolvují výrobcem poskytnutý výcvik a certifikaci s použitím manuálních i robotických systémů a všichni chirurgové před náborem účastníků dokončí minimálně 20 přípravných TKA Attune mimo studii (zahrnujících alespoň 10 manuálních Attune a 10 VELYS-asistovaných). Podskupinová analýza TKA provedených brzy versus pozdě na klinické zkušenosti bude provedena jako součást průběžné pilotní studie k vyhodnocení rozdílů ve výsledcích a nežádoucích příhodách, a v případě indikace bude provedena senzitivní analýza.

   Velikost vzorku Výpočet velikosti vzorku je založen na detekci minimálního klinicky významného rozdílu (MCID) 7 bodů ve FJS šest měsíců po operaci. To vychází z Alton et al (2025) a směrodatné odchylky 24 bodů, jak uvádí Clement et al., 2021. Při jednostranné hladině alfa 0,05 a síle 80 % bylo vypočteno, že je zapotřebí 147 účastníků na skupinu. Aby se zohlednilo očekávané 15% ztracení sledování, konečný cíl náboru je 173 účastníků na skupinu, což dává celkový studijní soubor 346 účastníků.

   Výsledková data z interního pilotu (prvních 100 účastníků studie, kteří dokončili 6měsíční sledování) budou analyzována. Zaslepený sdružený odhad rozptylu výsledku bude vypočten a použit v předem specifikovaném algoritmu přehodnocení velikosti vzorku. Analytický tým zůstane zaslepený k přidělení léčby; jakékoli úpravy velikosti vzorku budou provedeny podle předem specifikovaných pravidel, aby byla zachována chyba typu I.

   Pro podstudii pohybové analýzy bylo stanoveno 52 účastníků (26 v každé skupině raTKA a mTKA) k zajištění dostatečné síly k detekci očekávaných rozdílů ve špičkové mediolaterální kontaktní síle kolene ve srovnání s odpovídajícími zdravými kontrolami.

   Nábor Účastníci budou identifikováni prostřednictvím rutinních NHS ambulancí ortopedie v zúčastněných centrech v souladu s kritérii způsobilosti klinickým týmem. Potenciálně způsobilí pacienti budou upozorněni výzkumným týmem, který poskytne informace o studii, s dostatečným časem na posouzení relevantních materiálů a diskuzi s klinickým týmem před souhlasem. Účastníci budou randomizováni v poměru 1:1, aby podstoupili buď: mTKA nebo raTKA. Samostatný formulář souhlasu bude poskytnut pro podstudii MAL.

   Nábor je plánován na 36 měsíců, přičemž každý účastník bude sledován 12 měsíců po operaci. Kvůli použití Attune Medial Stabilized (MS) polyetylenové vložky bude dlouhodobé sledování probíhat minimálně 10 let k vyhodnocení míry přežití a křížové validaci s daty národního registru.

   Randomizace Účastníci budou randomizováni v poměru 1:1 k manuální TKA nebo VELYS roboticky asistované funkční alignementové TKA. Randomizace bude provedena pomocí zabezpečeného webového systému (Research Electronic Data Capture [REDCap], Vanderbilt University, USA) zahrnujícího počítačově generovanou permutovanou blokovou randomizaci, stratifikovanou podle náborového centra. Velikosti bloků budou náhodně variovány a skryty, aby se zajistilo utajení přiřazení. Po písemném informovaném souhlasu a sběru výchozích dat výzkumný personál v místě zařadí a randomizuje účastníky.

   Všichni účastníci dostanou standardní peri- a pooperační péči podle lokální institucionální praxe, včetně anestezie, tromboprofylaxe, analgezie, mobilizace, fyzioterapie a rutinního sledování. Souběžná péče považovaná za součást běžné péče je povolena. Nejsou nařízeny žádné další studijní specifické ko-intervence kromě přiděleného chirurgického přístupu a studijních hodnocení. Použití alternativních robotických systémů, neprotokolizovaných experimentálních chirurgických technologií nebo nestandardních implantátů či omezení neočekávaných protokolem není povoleno, pokud to není klinicky nutné v zájmu bezpečnosti pacienta. Jakékoli takové odchylky a důvody budou zdokumentovány. Účastníci budou po skončení studia nadále dostávat standardní NHS péči. Není vyžadována žádná dodatečná nebo speciální post-studijní péče.

   Zaslepení Studie je randomizovaná kontrolovaná studii se zaslepením pacientů a hodnotitelů výsledků. Není možné zaslepit chirurgy kvůli povaze intervencí. Neordinační klinický personál (např. sestry na oddělení a příbuzní zdravotničtí pracovníci) bude zaslepen. Femorální a tibiální trackerové kolíky budou umístěny v rámci chirurgického řezu, aby se zabránilo potřebě pomocných řezů v případech raTKA nebo falešných řezů na pomoc zaslepení v případech mTKA. Dokumentace bude upravena, aby se zabránilo náhodnému odhalení zaslepení klinických lékařů. PROMs budou účastníky vyplňovány nezávisle. Radiografická hodnocení a biomechanické analýzy budou prováděny hodnotiteli, kteří jsou zaslepeni k přidělení léčby. Všechna studijní data budou anonymizována a studijní rameno bude skryto před provedením analýzy dat. Nejsou plánovány žádné postupy odlslepení.

   Rutinní odlslepení není plánováno. Odslepení bude povoleno pouze v případě, že znalost přidělení léčby je považována za nezbytnou pro naléhavé klinické řízení nebo bezpečnost účastníka. Jakoukoli žádost o odlepení by měl provést ošetřující lékař u hlavního zkoušejícího nebo pověřeného lékařsky kvalifikovaného zkoušejícího. Důvod odlepení, datum, osoba, která jej povolila, a osoba, která byla informována, budou zdokumentovány ve studijních záznamech. Sponzor bude informován a událost bude přezkoumána výborem pro řízení studie. Pokud je to možné, odlepení jednoho účastníka nepovede k odlepení hodnotitelů výsledků nebo širšího studijního týmu.

   Vyřazení subjektů

   Účastníci mají právo odstoupit ze studie kdykoli a z jakéhokoli důvodu bez poskytnutí vysvětlení. Odstoupení ze studie neovlivní jejich rutinní klinickou péči. Hlavní zkoušející (nebo delegát) může také odstoupit účastníky ze studijní intervence, pokud je to považováno v jejich nejlepším zájmu, včetně, ale ne omezeno na:

   • Vznik zdravotního stavu, který činí další účast nevhodnou;
   • Nežádoucí příhody (AEs) nebo závažné nežádoucí příhody (SAEs), které vyžadují ukončení;
   • Významná porušení protokolu, která ohrožují integritu studie nebo bezpečnost účastníka;
   • Žádost účastníka nebo nevyhovění studijním postupům.

   Data shromážděná až do okamžiku odstoupení budou uchována a zahrnuta do analýz, pokud účastník výslovně nepožádá o odstranění údajů v souladu s ustanoveními GDPR. Účastníci, kteří odstoupí před randomizací nebo před jakýmkoli studijním postupem, budou nahrazeni, aby byla zajištěna adekvátní velikost vzorku. Účastníci, kteří odstoupí po randomizaci, nebudou rutinně nahrazováni, pokud míra odstoupení neohrozí sílu studie, v takovém případě bude zvážena náhrada. Pokud dojde k odstoupení v důsledku AE nebo SAE, bude poskytnuta vhodná lékařská péče a bude provedeno příslušné sledování bezpečnosti, dokud se událost nevyřeší nebo nestabilizuje. Všechny takové případy budou hlášeny v souladu s regulačními požadavky. Účastníci budou informováni o těchto opatřeních během procesu souhlasu a bude vynaloženo veškeré úsilí, aby se minimalizovala zátěž zejména na bezpečnost sledování pro ty, kteří odstoupí z intervenční větve studie.

   Chirurgická technika Bude použit stehenní turniket po celý zákrok až do uzavření artrotomie a bude použit mediální parapatelární přístup ke kolenu ve všech případech. Cementovaná protéza Attune s mediálně stabilizovanou polyetylenovou vložkou bude implantována všem pacientům. Perioperační péče bude poskytována standardizovaným způsobem v souladu s bezpečnou zavedenou praxí nebude se lišit v závislosti na léčebném rameni.

   Manuální TKA Účastníci randomizovaní do této skupiny podstoupí manuální TKA provedenou s konvenční instrumentací na bázi jigů s použitím cementovaných komponent systému Attune Knee System (Johnson & Johnson MedTech) a mediálně stabilizované polyetylenové vložky. Cílem bude napravit deformity směrem k neutrálnímu alignmentu končetiny a dosáhnout TKA, která bude stabilní v celém oblouku flexe-extenze.

   Extramedulární referencia bude použita k zarovnání proximální resekce tibie kolmo k ose tibie. Intramedulární referencia bude použita k zarovnání distální resekce femuru podle předoperačního plánování a intraoperačního posouzení. Femorální axiální alignment bude zpočátku nastaven na 3 stupně zevní rotace vzhledem k posteriorní kondylární ose, typicky kolmo na Whitesideovu linii, a upraven podle flexní mezery a sledování pately. U kostních resekcí budou provedeny pomocí standardních řezných šablon pro systém Attune TKA.

   VELYS roboticky asistovaná funkční alignment TKA Účastníci přidělení do skupiny raTKA podstoupí TKA s použitím systému VELYS podle strategie funkčního alignmentu (FA), která využívá technologiemi asistované intraoperační hodnocení k obnovení vazivové rovnováhy a stability v celém oblouku flexe-extenze, přičemž rekonstruuje nativní kinematické osy pre-artrotického kolena. Toho je dosaženo přesným hodnocením měkkotkáňového krytu pomocí systému VELYS s následnými úpravami plánovaných kostních resekcí k dosažení optimálně veliké, zarovanné a vyvážené TKA s minimálními kostními resekcemi, aby se umístila co nejtenčí polyetylenová vložka a minimalizovala potřeba uvolnění měkkých tkání. Kostní resekce a umístění implantátu budou řízeny za as atovány řešením VELYS Robot-assisted v rámci bezpečných cílových rozsahů: tibiální resekce 0° až 7° do varu; celkový souborový úhel končetiny (HKA) 173°-183° (tj. tedy kolem < 7° varu a 3° zálohy).? Femorální a tibiální robotické pole budou umístěny intrain temporal střihaček a techy přístup & od LYL ... běžný příl. Je možné dosáhnout FA buď z mechanicky anizotermovaného předoperačního plánu, kdy jsou kostní resekce pl án vány na produkynutí neut | To myje se, že by málem vynechal ty souv. Zářez nymat k synté emumí sychronicky dvoujetý narkoz., kontinu o složení), se medián cel ta vě outech. Pl enbo kinematic k y z orient.

   <p alternativeness nic M vize … nárokové Hluboko k náletová up. TKA balanced.