Københavns arteriel revaskularisering Randomiseret patent- og resultatforsøg (CARRPO)

I: Baggrund

Der er en bemærkelsesværdig mangel på randomiserede undersøgelser vedrørende den potentielle fordel ved at bruge arterielle transplantater til koronar revaskularisering. Adskillige observationsrapporter bekræfter konsekvent, at brugen af ​​et LIMA-LAD-transplantat ikke er forbundet med øget peroperativ mortalitet eller morbiditet og vil resultere i en ca. 10% forbedret overlevelse 10 år postoperativt.

Den gennemsnitlige åbenhed for LIMA-LAD-transplantater er 80%-85% efter 10 år. 50 % af venetransplantaterne er okkluderede. LIMA-LAD-transplantation reducerer risikoen for sent myokardieinfarkt, andre hjertehændelser og reoperation, men effekten på tilbagevendende angina eller behov for antianginal medicin er mindre sikker.

Spørgsmålet, om bilateral IMA-transplantation har langsigtede fordele sammenlignet med enkelte IMA-transplantater, er kontroversielt. Adskillige observationelle retrospektive undersøgelser viser ikke overbevisende, at bilateral IMA-transplantation reducerer langtidsdødelighed og forbedrer hyppigheden af ​​sene hjertehændelser og tilbagevendende angina, men disse data er vanskelige at sammenligne på grund af selektionsbias. Det er ikke helt klart, om en minimal fordel repræsenterer en sand forskel i resultatet, eller om to forskellige populationer sammenlignes.

Hvorvidt en øget grad af arteriel revaskularisering, inklusive radial arterie (RA) og IMA-transplantater, vil resultere i en forbedret langsigtet overlevelse, reduceret risiko for recidiverende angina, reinfarkt, antianginal medicin og forbedret livskvalitet, er uklart.

Et randomiseret forsøg er endnu ikke blevet udført, og aktuelle observationsdata på 5 år er lovende, men kan ikke dokumentere en forventet fordel ud fra et strengere videnskabeligt synspunkt.

II: Hypotese

Koronar bypasstransplantation med brug af LIMA + RIMA + RA (total arteriel revaskularisering) vs. LIMA + saphenøse venetransplantater vil resultere i lige store peroperative dødeligheds- og sygelighedsrater og forbedre langsigtede resultater i form af forbedrede åbenhedsrater, reduceret risiko for tilbagevendende angina , infarkt og andre hjertehændelser, reduceret behov for antianginal medicin, forbedret funktionsstatus og muligvis forbedret langtidsoverlevelse.

III: Formålet med undersøgelsen

Prospektivt randomiseret forsøg, der sammenligner koronar bypass-transplantation med brugen af ​​LIMA + RIMA + RA vs. LIMA + venetransplantater hos patienter med 2 eller 3 karsygdomme (mere end 1 transplantat forventet) med hensyn til:

1. Transaktionsrater for transplantat ved 1, 5 og 10 år postoperativt
2. Hjertehændelsesfri overlevelse 1, 5 og 10 år postoperativt (risiko for hospitalsgenindlæggelse på grund af infarkt, mistanke om infarkt, ustabil angina, arytmier, hjerteinsufficiens, behov for fornyet angiografi, angioplastik, genoperation)
3. Peroperativ mortalitet og sygelighed
4. Risiko for tilbagevendende angina og behov for antianginal medicin 1, 5 og 10 år postoperativt
5. Data om funktionel status og social rehabilitering ved kliniske kontroller 3 måneder, 1, 5 og 10 år postoperativt

IV: Design & metoder

1. Design

   Prospektivt randomiseret forsøg. Patienterne vil blive randomiseret i 2 grupper:

   Gruppe A: Arteriel revaskularisering med LIMA + RIMA + RA.

   Gruppe B: LIMA- og saphenøse venetransplantater anvendes som transplantatmateriale.

2. Inklusionskriterier

   • Patienter med 2 eller 3 kars kranspulsåresygdom, hvor der forventes mere end 1 koronar bypass.
   • Elektiv eller subakut operation (ustabil AP med operation inden for få dage)
   • Inklusion er uafhængig af ventrikulær funktion, nylig MI, grad og type af koronare læsioner og sekundære risikofaktorer som diabetes, hyperlipidæmi, hypertension, lungefunktion, kronisk obstruktiv lungesygdom, perifer aterosklerotisk sygdom, nyrefunktion, tidligere cerebrovaskulær sygdom.
   • Alder: < 70 år.
   • Tilstrækkelig kollateral blodforsyning til hånden ved ulnararterien, vurderet ved Allen-testen.
   • Patienter skal kunne give informeret samtykke.

3. Eksklusionskriterier

   • Samtidig malign sygdom med forventet overlevelse på < 5 år.
   • Uegnede saphenøse venetransplantater vurderet præoperativt.
   • Uegnede saphenøse venetransplantater med en diameter > 6 mm vurderet peroperativt.
   • Akut operation (ustabil hæmodynamik mht. behov for inotrop støtte, løbende MI med dynamiske EKG-forandringer, kardiogent shock).
   • Samtidig operation for klapsygdomme eller andre former for hjerteoperationer.
   • Gentag operationer.

4. Kirurgi, anæstesi og postoperativ pleje

   Operation, anæstesi og postoperativ pleje udføres efter gældende retningslinjer på vores institution.

5. Slutpunkter og opfølgning

   Undersøgelsen er designet med hensyn til to primære endepunkter:

   1. Distale anastomotiske åbenhedsrater 1, 5 og 10 år postoperativt
   2. Hjertehændelsesfri overlevelse 1, 5 og 10 år postoperativt (Hjertebegivenhedsfri overlevelse er defineret som overlevelse uden genindlæggelse på grund af infarkt, mistanke om infarkt, ustabil angina, arytmier, hjerteinsufficiens, behov for fornyet angiografi, angioplastik, genoperation)

   Sekundære endepunkter:

   1. Peroperativ mortalitet og morbiditet (hyppighed af peroperativt/postoperativt infarkt, arytmier, brug af IABP, inotropisk støtte, lunge-, nyre- og cerebrale komplikationer, liggetid på intensivafdelingen osv. iht. registreringsskemaer).
   2. Risiko for tilbagevendende angina og behov for antianginal medicin 1, 5 og 10 år postoperativt
   3. Data om funktionel status og social rehabilitering ved kliniske kontroller 3 måneder, 1, 5 og 10 år postoperativt

   I henhold til disse endepunkter er opfølgningen planlagt som:

   • 3 måneders klinisk kontrol på henvisende sygehuse
   • 1 års kontrol inklusive angiografi, som kan udføres ambulant.
   • 5 års kontrol inklusive konventionel angiografi og computertomografi angiografi.
   • 10 års kontrol inklusive computertomografi angiografi, som kan udføres ambulant.
6. Statistikker

Prøvestørrelsen beregnes med hensyn til den primære endepunktstransplantatgennemgang ved 1 og 5 år. En forskel på 10-15 % af åbenhed til fordel for den radiale arterie som bypassgraft anses for at være klinisk relevant. Observationsdata om radial arterie-åbenhed indikerer åbenhed på 90-95 % efter 1 år og 85 % efter 5 år, mens saphenous venetransplantatåbenhed er 80-90 % efter 1 år og 60-70 % efter 5 år.

For at påvise en sådan forskel (15 % forbedret åbenhed for RA-transplantater, 85 % vs 70 %) med en 90 % sandsynlighed (type 2 fejl 0,10) og et signifikansniveau på 0,05, ville prøvestørrelsen for hver gruppe være n=150.

En 15 % forskel i patencyrater ved 5 år er efter vores opfattelse en antagelse, der sandsynligvis overvurderer venetransplantatets åbenhed, hvilket betyder, at en stikprøvestørrelse på 150 patienter i hver gruppe med stor sandsynlighed bør garantere et statistisk signifikant udfald.