コペンハーゲン動脈血行再建術の無作為化開存性と転帰試験 (CARRPO)

I: 背景

冠動脈血行再建術に動脈グラフトを使用することの潜在的な利点に関するランダム化研究が著しく不足しています。 LIMA-LAD グラフトの使用は術中死亡率や罹患率の増加とは関連がなく、術後 10 年で約 10% の生存率の改善をもたらすことが、多数の観察報告で一貫して確認されています。

LIMA-LAD 移植片の平均開存率は、10 年後に 80% ～ 85% です。 静脈グラフトの 50% が閉塞しています。 LIMA-LAD移植は、後期心筋梗塞、その他の心臓イベントおよび再手術のリスクを軽減しますが、再発性狭心症または抗狭心症薬の必要性に対する効果はあまり確実ではありません.

単一の IMA グラフトと比較して、両側 IMA グラフトに長期的な利点があるかどうかという問題は、議論の余地があります。 多数の観察レトロスペクティブ研究は、両側IMA移植が長期死亡率を低下させ、後期心イベントおよび再発性狭心症の頻度を改善することを説得力のある方法で実証できていませんが、選択バイアスのためにこれらのデータを比較することは困難です. 最小限の利益が転帰の真の違いを表しているのか、それとも 2 つの異なる集団が比較されているのかは明らかではありません。

橈骨動脈 (RA) および IMA 移植片を含む動脈血行再建術の程度の増加が、長期生存率の改善、再発狭心症のリスクの低減、再梗塞、抗狭心症治療、および生活の質の改善につながるかどうかは不明です。

無作為化試験はまだ実施されておらず、現在の 5 年間の観察追跡データは有望ですが、より厳密な科学的観点から予想される利益を文書化することはできません.

II: 仮説

LIMA + RIMA + RA (総動脈血行再建術) と LIMA + 伏在静脈グラフトを使用した冠状動脈バイパス移植術は、術中死亡率と罹患率が同等であり、開通率の改善、再発性狭心症のリスクの低減という点で長期転帰を改善します。 、梗塞およびその他の心臓イベント、抗狭心症薬の必要性の減少、機能状態の改善、およびおそらく長期生存の改善.

III: 研究の目的

2つまたは3つの血管疾患（1つ以上のグラフトが予想される）を有する患者におけるLIMA + RIMA + RA対LIMA +伏在静脈グラフトの使用による冠動脈バイパスグラフトを比較する前向き無作為化試験：

1. 術後1年、5年、10年のグラフト開存率
2. 術後1年、5年、10年の心臓イベントフリー生存（梗塞による再入院のリスク、梗塞の疑い、不安定狭心症、不整脈、心不全、血管造影の更新、血管形成術、再手術の必要性）
3. 周術期の死亡率と罹患率
4. 再発性狭心症のリスクと術後1年、5年、10年の抗狭心症薬の必要性
5. 術後3ヶ月、1年、5年、10年の臨床対照における機能状態と社会的リハビリテーションに関するデータ

IV: 設計と方法

1. デザイン

   前向きランダム化試験。 患者は無作為に2つのグループに分けられます：

   グループ A: LIMA + RIMA + RA による動脈血行再建術。

   グループ B: LIMA および伏在静脈グラフトがグラフト材料として使用されます。

2. 包含基準

   • 2 つまたは 3 つの血管の冠動脈疾患を有する患者で、1 つ以上の冠動脈バイパス グラフトが予想される患者。
   • 選択的または亜急性手術（数日以内に手術を伴う不安定なAP）
   • 包含は、心室機能、最近の心筋梗塞、冠動脈病変の程度と種類、および糖尿病、高脂血症、高血圧、肺機能、慢性閉塞性肺疾患、末梢動脈硬化性疾患、腎機能、初期の脳血管疾患などの二次危険因子とは無関係です。
   • 年齢: < 70 歳。
   • アレンテストによって評価された、尺骨動脈による手への十分な側副血供給。
   • 患者はインフォームドコンセントを与えることができなければなりません。

3. 除外基準

   • -予想生存期間が5年未満の同時悪性疾患。
   • 術前に評価された不適切な伏在静脈グラフト。
   • 直径が 6mm を超える不適当な伏在静脈グラフトは、術中に評価されます。
   • 急性手術（強心薬サポートの必要性に関する不安定な血行動態、動的心電図変化を伴う進行中の心筋梗塞、心原性ショック）。
   • 弁疾患またはその他の形態の心臓手術の併用手術。
   • 操作をやり直します。

4. 手術、麻酔、術後ケア

   手術、麻酔、術後ケアは、当院の現在のガイドラインに従って行われます。

5. エンドポイントとフォローアップ

   この研究は、次の 2 つの主要エンドポイントを考慮して設計されています。

   1. 術後1年、5年および10年における遠位吻合開存率
   2. -術後1、5、および10年の心臓イベントのない生存（心臓イベントのない生存は、梗塞による再入院なしの生存、梗塞の疑い、不安定狭心症、不整脈、心不全、血管造影の更新、血管形成術、再手術の必要性と定義されます）

   二次エンドポイント:

   1. 術中の死亡率および罹病率（術中/術後の梗塞、不整脈、IABPの使用、強心薬のサポート、肺、腎臓および脳の合併症、ICU滞在期間などの登録スキームによる）。
   2. 再発性狭心症のリスクと術後1年、5年、10年の抗狭心症薬の必要性
   3. 術後3ヶ月、1年、5年、10年の臨床対照における機能状態と社会的リハビリテーションに関するデータ

   これらのエンドポイントによると、フォローアップは次のように計画されています。

   • 紹介病院での3か月の臨床管理
   • 外来で実施できる血管造影を含む1年間のコントロール。
   • 従来の血管造影およびコンピューター断層撮影血管造影を含む 5 年間のコントロール。
   • 外来で実施できるコンピュータ断層撮影血管造影を含む10年間のコントロール。
6. 統計

サンプル サイズは、1 年目と 5 年目の主要エンドポイントのグラフト開存性に関して計算されます。 バイパス移植として橈骨動脈を支持する 10 ～ 15% の開存性の差は、臨床的に関連があると見なされます。 橈骨動脈の開通性に関する観察データは、1 年で 90 ～ 95%、5 年で 85% の開通率を示していますが、伏在静脈グラフトの開存率は 1 年で 80 ～ 90%、5 年で 60 ～ 70% です。

90% の確率 (タイプ 2 エラー 0.10) および 0.05 の有意水準でこのような差 (RA グラフトの 15% 改善された開存性、85% 対 70%) を検出するには、各グループのサンプルサイズは n=150 になります。

5 年での開通率の 15% の差は、私たちの意見では、静脈グラフトの開通性を過大評価している可能性が高いという仮定です。つまり、各グループの 150 人の患者のサンプルサイズは、高い確率で統計的に有意な結果を保証するはずです。