Kodaňská arteriální revaskularizace Randomizovaná studie průchodnosti a výsledku (CARRPO)

I: Pozadí

Existuje pozoruhodný nedostatek randomizovaných studií týkajících se potenciálního přínosu použití arteriálních štěpů pro koronární revaskularizaci. Četné observační zprávy konzistentně potvrzují, že použití štěpů LIMA-LAD není spojeno se zvýšenou peroperační mortalitou nebo morbiditou a povede k přibližně 10% zlepšení přežití za 10 let po operaci.

Průměrná průchodnost štěpů LIMA-LAD je 80%-85% po 10 letech. 50 % žilních štěpů je uzavřeno. LIMA-LAD štěpování snižuje riziko pozdního infarktu myokardu, jiných srdečních příhod a reoperací, avšak efekt na recidivující anginu pectoris nebo potřebu antianginózní medikace je méně jistý.

Otázka, zda má bilaterální štěpování IMA dlouhodobé výhody ve srovnání s jednoduchými štěpy IMA, je kontroverzní. Četné observační retrospektivní studie nedokázaly přesvědčivě prokázat, že bilaterální transplantace IMA snižuje dlouhodobou mortalitu a zlepšuje frekvenci pozdních srdečních příhod a rekurentní anginy pectoris, ale tato data je obtížné porovnávat kvůli selekčnímu zkreslení. Není zcela jasné, zda minimální přínos představuje skutečný rozdíl ve výsledku, nebo zda se porovnávají dvě různé populace.

Není jasné, zda zvýšený stupeň arteriální revaskularizace, včetně štěpů radiální arterie (RA) a IMA, povede ke zlepšení dlouhodobého přežití, snížení rizika recidivující anginy pectoris, reinfarktu, antianginózní medikace a zlepšení kvality života.

Randomizovaná studie dosud nebyla provedena a současná data z pětiletého sledování jsou slibná, ale nemohou doložit očekávaný přínos z přísnějšího vědeckého hlediska.

II: Hypotéza

Koronární bypass s použitím LIMA + RIMA + RA (totální arteriální revaskularizace) vs. LIMA + štěpy safény bude mít za následek stejnou peroperační mortalitu a morbiditu a zlepší dlouhodobé výsledky ve smyslu lepší průchodnosti, snížení rizika rekurentní anginy pectoris infarkty a další srdeční příhody, snížená potřeba antianginózní medikace, zlepšený funkční stav a možná zlepšené dlouhodobé přežití.

III: Cíl studie

Prospektivní randomizovaná studie porovnávající koronární bypass s použitím LIMA + RIMA + RA vs. LIMA + štěpy safény u pacientů s onemocněním 2 nebo 3 cév (očekává se více než 1 štěp) s ohledem na:

1. Průchodnost štěpu 1, 5 a 10 let po operaci
2. Přežití bez srdeční příhody 1, 5 a 10 let po operaci (riziko opětovného přijetí do nemocnice kvůli infarktu, podezření na infarkt, nestabilní angina pectoris, arytmie, srdeční insuficience, nutnost obnovení angiografie, angioplastika, přeoperování)
3. Peroperační mortalita a morbidita
4. Riziko rekurentní anginy pectoris a potřeba antianginózní medikace 1, 5 a 10 let po operaci
5. Údaje o funkčním stavu a sociální rehabilitaci u klinických kontrol 3 měsíce, 1, 5 a 10 let po operaci

IV: Design & metody

1. Design

   Prospektivní randomizovaná studie. Pacienti budou randomizováni do 2 skupin:

   Skupina A: Arteriální revaskularizace s LIMA + RIMA + RA.

   Skupina B: Jako štěpový materiál se používají štěpy LIMA a safény.

2. Kritéria pro zařazení

   • Pacienti s onemocněním koronárních tepen se 2 nebo 3 cévami, kde se očekává více než 1 koronární bypass.
   • Elektivní nebo subakutní operace (nestabilní AP s operací během několika dní)
   • Zařazení je nezávislé na komorové funkci, nedávném infarktu myokardu, stupni a typu koronárních lézí a sekundárních rizikových faktorech, jako je diabetes, hyperlipidémie, hypertenze, plicní funkce, chronická obstrukční plicní nemoc, periferní aterosklerotické onemocnění, funkce ledvin, dřívější cerebrovaskulární onemocnění.
   • Věk: < 70 let.
   • Dostatečné kolaterální prokrvení ruky ulnární tepnou, hodnoceno Allenovým testem.
   • Pacienti musí být schopni dát informovaný souhlas.

3. Kritéria vyloučení

   • Souběžné maligní onemocnění s očekávaným přežitím < 5 let.
   • Předoperačně hodnocené nevhodné štěpy safény.
   • Peroperačně hodnoceny nevhodné štěpy safény o průměru > 6 mm.
   • Akutní operace (nestabilní hemodynamika z hlediska potřeby inotropní podpory, probíhající IM s dynamickými změnami EKG, kardiogenní šok).
   • Souběžná operace pro onemocnění chlopní nebo jiné formy srdeční chirurgie.
   • Opakujte operace.

4. Chirurgie, anestezie a pooperační péče

   Operace, anestezie a pooperační péče jsou na našem pracovišti prováděny podle aktuálních směrnic.

5. Koncové body a sledování

   Studie je navržena s ohledem na dva primární koncové body:

   1. Průchodnost distální anastomózy 1, 5 a 10 let po operaci
   2. Přežití bez srdeční příhody 1, 5 a 10 let po operaci (Přežití bez srdeční příhody je definováno jako přežití bez opětovného přijetí z důvodu infarktu, podezření na infarkt, nestabilní angina pectoris, arytmie, srdeční insuficience, potřeba obnovené angiografie, angioplastika, reoperace)

   Sekundární koncové body:

   1. Peroperační mortalita a morbidita (frekvence peroperačních/pooperačních infarktů, arytmií, použití IABP, inotropní podpora, plicní, renální a cerebrální komplikace, délka pobytu na JIP atd. dle registračních schémat).
   2. Riziko rekurentní anginy pectoris a potřeba antianginózní medikace 1, 5 a 10 let po operaci
   3. Údaje o funkčním stavu a sociální rehabilitaci u klinických kontrol 3 měsíce, 1, 5 a 10 let po operaci

   Podle těchto koncových bodů je následná opatření plánována takto:

   • 3měsíční klinická kontrola v doporučujících nemocnicích
   • 1 rok kontrola včetně angiografie, kterou lze provádět ambulantně.
   • 5letá kontrola včetně konvenční angiografie a počítačové tomografie.
   • 10letá kontrola včetně počítačové tomografické angiografie, kterou lze provádět ambulantně.
6. Statistika

Velikost vzorku se vypočítá s ohledem na primární cílovou průchodnost štěpu po 1 a 5 letech. Rozdíl 10-15 % průchodnosti ve prospěch a. radialis jako bypass je považován za klinicky významný. Pozorovací údaje o průchodnosti radiální tepny ukazují míru průchodnosti 90–95 % za 1 rok a 85 % za 5 let, zatímco průchodnost štěpu safény je 80–90 % za 1 rok a 60–70 % za 5 let.

Pro detekci takového rozdílu (15 % zlepšená průchodnost pro RA štěpy, 85 % vs. 70 %) s 90% pravděpodobností (chyba typu 2 0,10) a hladinou významnosti 0,05 by velikost vzorku pro každou skupinu byla n=150.

15% rozdíl v míře průchodnosti po 5 letech je podle našeho názoru předpokladem, který pravděpodobně nadhodnocuje průchodnost žilního štěpu, což znamená, že velikost vzorku 150 pacientů v každé skupině by měla s vysokou pravděpodobností zaručovat statisticky významný výsledek.