Ensayo aleatorizado de permeabilidad y resultados de revascularización arterial de Copenhague (CARRPO)

Yo: Antecedentes

Hay una notable falta de estudios aleatorizados sobre el beneficio potencial del uso de injertos arteriales para la revascularización coronaria. Numerosos informes de observación confirman consistentemente que el uso de injertos LIMA-LAD no está asociado con una mayor mortalidad o morbilidad peroperatoria y dará como resultado una supervivencia mejorada de aproximadamente un 10% a los 10 años después de la operación.

La permeabilidad promedio de los injertos LIMA-LAD es del 80 % al 85 % después de 10 años. El 50% de los injertos de vena están ocluidos. El injerto LIMA-LAD reduce el riesgo de infarto de miocardio tardío, otros eventos cardíacos y reoperación; sin embargo, el efecto sobre la angina recurrente o la necesidad de medicación antianginosa es menos seguro.

La cuestión de si el injerto IMA bilateral tiene beneficios a largo plazo en comparación con los injertos IMA únicos es controvertida. Numerosos estudios retrospectivos observacionales no logran demostrar de manera convincente que el injerto IMA bilateral reduce la mortalidad a largo plazo y mejora la frecuencia de eventos cardíacos tardíos y angina recurrente, pero estos datos son difíciles de comparar debido al sesgo de selección. No está del todo claro si un beneficio mínimo representa una verdadera diferencia en el resultado o si se comparan dos poblaciones diferentes.

No está claro si un mayor grado de revascularización arterial, incluidos los injertos de arteria radial (AR) y IMA, dará como resultado una mejor supervivencia a largo plazo, un menor riesgo de angina recurrente, reinfarto, medicación antianginosa y una mejor calidad de vida.

Todavía no se ha realizado un ensayo aleatorizado y los datos observacionales de seguimiento de 5 años actuales son prometedores, pero no pueden documentar un beneficio anticipado desde un punto de vista científico más estricto.

II: Hipótesis

El injerto de derivación coronaria con el uso de LIMA + RIMA + RA (revascularización arterial total) en comparación con LIMA + injertos de vena safena dará como resultado tasas de morbilidad y mortalidad peroperatoria iguales y mejorará el resultado a largo plazo en términos de tasas de permeabilidad mejoradas, riesgo reducido de angina recurrente , infarto y otros eventos cardíacos, reducción de la necesidad de medicación antianginosa, mejora del estado funcional y posiblemente mejora de la supervivencia a largo plazo.

III: Objetivo del estudio

Ensayo aleatorizado prospectivo que compara el injerto de derivación coronaria con el uso de LIMA + RIMA + RA frente a LIMA + injertos de vena safena en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos (más de 1 injerto previsto) con respecto a:

1. Tasas de permeabilidad del injerto a 1, 5 y 10 años después de la operación
2. Supervivencia libre de eventos cardíacos 1, 5 y 10 años después de la operación (riesgo de reingreso hospitalario por infarto, sospecha de infarto, angina inestable, arritmias, insuficiencia cardíaca, necesidad de nueva angiografía, angioplastia, reintervención quirúrgica)
3. Mortalidad y morbilidad peroperatoria
4. Riesgo de angina recurrente y necesidad de medicación antianginosa 1, 5 y 10 años después de la operación
5. Datos sobre el estado funcional y la rehabilitación social en los controles clínicos a los 3 meses, 1, 5 y 10 años del postoperatorio

IV: Diseño y métodos

1. Diseño

   Ensayo prospectivo aleatorizado. Los pacientes serán aleatorizados en 2 grupos:

   Grupo A: Revascularización arterial con LIMA + RIMA + RA.

   Grupo B: Se utilizan injertos de vena safena y LIMA como material de injerto.

2. Criterios de inclusión

   • Pacientes con enfermedad arterial coronaria de 2 o 3 vasos, donde se prevé más de 1 injerto de derivación coronaria.
   • Operación electiva o subaguda (AP inestable con cirugía a los pocos días)
   • La inclusión es independiente de la función ventricular, infarto de miocardio reciente, grado y tipo de lesiones coronarias y factores de riesgo secundarios como diabetes, hiperlipidemia, hipertensión, función pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad aterosclerótica periférica, función renal, enfermedad cerebrovascular anterior.
   • Edad: < 70 años.
   • Suministro de sangre colateral suficiente a la mano por la arteria cubital, evaluado por la prueba de Allen.
   • Los pacientes deben ser capaces de dar su consentimiento informado.

3. Criterio de exclusión

   • Enfermedad maligna concurrente con supervivencia esperada de < 5 años.
   • Injertos de vena safena inadecuados evaluados antes de la operación.
   • Injertos inadecuados de vena safena con un diámetro > 6 mm evaluados antes de la operación.
   • Operación aguda (hemodinámica inestable en términos de necesidad de soporte inotrópico, infarto de miocardio en curso con cambios dinámicos en el ECG, shock cardiogénico).
   • Operación concomitante por enfermedad valvular u otras formas de cirugía cardíaca.
   • Rehacer operaciones.

4. Cirugía, anestesia y cuidados postoperatorios

   La cirugía, la anestesia y los cuidados postoperatorios se realizan de acuerdo a las guías vigentes en nuestra institución.

5. Puntos finales y seguimiento

   El estudio está diseñado con respecto a dos criterios de valoración principales:

   1. Tasas de permeabilidad de la anastomosis distal a 1, 5 y 10 años después de la operación
   2. Supervivencia libre de eventos cardíacos 1, 5 y 10 años después de la operación (La supervivencia libre de eventos cardíacos se define como la supervivencia sin reingreso por infarto, sospecha de infarto, angina inestable, arritmias, insuficiencia cardíaca, necesidad de nueva angiografía, angioplastia, reintervención quirúrgica)

   Puntos finales secundarios:

   1. Mortalidad y morbilidad peroperatoria (frecuencia de infarto peroperatorio/postoperatorio, arritmias, uso de BCIA, soporte inotrópico, complicaciones pulmonares, renales y cerebrales, tiempo de estancia en UCI, etc. según esquemas de registro).
   2. Riesgo de angina recurrente y necesidad de medicación antianginosa 1, 5 y 10 años después de la operación
   3. Datos sobre el estado funcional y la rehabilitación social en los controles clínicos a los 3 meses, 1, 5 y 10 años del postoperatorio

   De acuerdo con estos puntos finales, el seguimiento se planifica como:

   • Control clínico de 3 meses en hospitales de referencia
   • 1 año de control incluyendo angiografía, que se puede realizar de forma ambulatoria.
   • Control de 5 años que incluye angiografía convencional y angiografía por tomografía computarizada.
   • Control a los 10 años, incluida la angiografía por tomografía computarizada, que se puede realizar de forma ambulatoria.
6. Estadísticas

El tamaño de la muestra se calcula con respecto al punto final primario de permeabilidad del injerto a 1 y 5 años. Una diferencia del 10-15% de la permeabilidad a favor de la arteria radial como injerto de derivación se considera clínicamente relevante. Los datos de observación sobre la permeabilidad de la arteria radial indican tasas de permeabilidad del 90-95% a 1 año y del 85% a los 5 años, mientras que la permeabilidad del injerto de vena safena es del 80-90% al año y del 60-70% a los 5 años.

Para detectar tal diferencia (15 % de permeabilidad mejorada para los injertos de AR, 85 % frente a 70 %) con una probabilidad del 90 % (error de tipo 2 0,10) y un nivel de significación de 0,05, el tamaño de la muestra para cada grupo sería n=150.

Una diferencia del 15% en las tasas de permeabilidad a los 5 años es, en nuestra opinión, una suposición que probablemente sobreestima la permeabilidad del injerto venoso, lo que significa que un tamaño de muestra de 150 pacientes en cada grupo debería garantizar con una alta probabilidad un resultado estadísticamente significativo.