Randomisierte Offenheits- und Ergebnisstudie zur arteriellen Revaskularisierung in Kopenhagen (CARRPO)

Ich: Hintergrund

Es gibt einen bemerkenswerten Mangel an randomisierten Studien zum potenziellen Nutzen der Verwendung von Arterientransplantaten zur koronaren Revaskularisation. Zahlreiche Beobachtungsberichte bestätigen übereinstimmend, dass die Verwendung von LIMA-LAD-Transplantaten nicht mit einer erhöhten peroperativen Mortalität oder Morbidität verbunden ist und 10 Jahre postoperativ zu einer um etwa 10 % verbesserten Überlebenszeit führt.

Die durchschnittliche Durchgängigkeit für LIMA-LAD-Transplantate beträgt 80 % bis 85 % nach 10 Jahren. 50 % der Venentransplantate sind verschlossen. Die LIMA-LAD-Transplantation reduziert das Risiko eines späten Myokardinfarkts, anderer kardialer Ereignisse und einer erneuten Operation, jedoch ist die Wirkung auf rezidivierende Angina pectoris oder die Notwendigkeit einer antianginösen Medikation weniger sicher.

Die Frage, ob eine bilaterale IMA-Verpflanzung im Vergleich zu einer einzelnen IMA-Verpflanzung langfristige Vorteile hat, ist umstritten. Zahlreiche retrospektive Beobachtungsstudien können nicht überzeugend zeigen, dass die bilaterale IMA-Transplantation die Langzeitmortalität reduziert und die Häufigkeit von späten kardialen Ereignissen und rezidivierender Angina verbessert, aber diese Daten sind aufgrund von Selektionsverzerrungen schwer zu vergleichen. Es ist nicht ganz klar, ob ein minimaler Nutzen einen echten Unterschied im Ergebnis darstellt oder ob zwei verschiedene Populationen verglichen werden.

Ob ein erhöhter Grad an arterieller Revaskularisierung, einschließlich Radialarterien (RA) und IMA-Transplantaten, zu einem verbesserten Langzeitüberleben, einem verringerten Risiko für rezidivierende Angina pectoris, Reinfarkt, antianginöser Medikation und verbesserter Lebensqualität führt, ist unklar.

Eine randomisierte Studie wurde noch nicht durchgeführt, und die aktuellen Beobachtungsdaten der 5-Jahres-Nachbeobachtung sind vielversprechend, können jedoch keinen erwarteten Nutzen aus strengerer wissenschaftlicher Sicht belegen.

II: Hypothese

Die koronare Bypasstransplantation unter Verwendung von LIMA + RIMA + RA (totale arterielle Revaskularisation) im Vergleich zu LIMA + Saphenavenentransplantaten führt zu gleichen peroperativen Mortalitäts- und Morbiditätsraten und verbessert das Langzeitergebnis in Bezug auf verbesserte Offenheitsraten und ein geringeres Risiko einer wiederkehrenden Angina pectoris , Infarkt und andere kardiale Ereignisse, reduzierter Bedarf an antianginöser Medikation, verbesserter Funktionsstatus und möglicherweise verbessertes Langzeitüberleben.

III: Ziel der Studie

Prospektive randomisierte Studie zum Vergleich der Koronarbypasstransplantation mit der Verwendung von LIMA + RIMA + RA vs. LIMA + Saphenavenentransplantaten bei Patienten mit 2- oder 3-Gefäßerkrankungen (mehr als 1 Transplantation erwartet) in Bezug auf:

1. Transplantatoffenheitsraten nach 1, 5 und 10 Jahren postoperativ
2. Herzereignisfreies Überleben 1, 5 und 10 Jahre postoperativ (Risiko einer Wiederaufnahme ins Krankenhaus wegen Infarkt, Infarktverdacht, instabiler Angina pectoris, Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Notwendigkeit einer erneuten Angiographie, Angioplastie, Wiederholungsoperation)
3. Peroperative Mortalität und Morbidität
4. Risiko einer rezidivierenden Angina pectoris und Notwendigkeit einer antianginösen Medikation 1, 5 und 10 Jahre postoperativ
5. Daten zum Funktionsstatus und zur sozialen Rehabilitation bei klinischen Kontrollen 3 Monate, 1, 5 und 10 Jahre postoperativ

IV: Design & Methoden

1. Design

   Prospektive randomisierte Studie. Die Patienten werden in 2 Gruppen randomisiert:

   Gruppe A: Arterielle Revaskularisation mit LIMA + RIMA + RA.

   Gruppe B: Als Transplantatmaterial werden LIMA- und Stammvenentransplantate verwendet.

2. Einschlusskriterien

   • Patienten mit koronarer 2- oder 3-Gefäß-Krankheit, bei denen mehr als 1 koronare Bypass-Operation vorgesehen ist.
   • Elektive oder subakute Operation (instabile AP mit Operation innerhalb weniger Tage)
   • Der Einschluss ist unabhängig von Ventrikelfunktion, kürzlich aufgetretenem Herzinfarkt, Grad und Art der Koronarläsionen und sekundären Risikofaktoren wie Diabetes, Hyperlipidämie, Bluthochdruck, Lungenfunktion, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, peripherer atherosklerotischer Erkrankung, Nierenfunktion, früherer zerebrovaskulärer Erkrankung.
   • Alter: < 70 Jahre.
   • Ausreichende kollaterale Blutversorgung der Hand durch die A. ulnaris, bewertet durch den Allen-Test.
   • Patienten müssen in der Lage sein, eine informierte Einwilligung zu geben.

3. Ausschlusskriterien

   • Gleichzeitige maligne Erkrankung mit einer erwarteten Überlebenszeit von < 5 Jahren.
   • Ungeeignete Stammvenentransplantate werden präoperativ bewertet.
   • Ungeeignete Stammvenentransplantate mit einem Durchmesser > 6 mm werden peroperativ bewertet.
   • Akute Operation (instabile Hämodynamik im Hinblick auf die Notwendigkeit einer inotropen Unterstützung, anhaltender MI mit dynamischen EKG-Veränderungen, kardiogener Schock).
   • Begleitoperationen bei Klappenerkrankungen oder anderen Formen der Herzoperation.
   • Vorgänge wiederholen.

4. Chirurgie, Anästhesie und postoperative Betreuung

   Operation, Anästhesie und Nachsorge werden in unserer Einrichtung nach aktuellen Richtlinien durchgeführt.

5. Endpunkte und Nachverfolgung

   Die Studie ist im Hinblick auf zwei primäre Endpunkte konzipiert:

   1. Offenheitsraten der distalen Anastomosen nach 1, 5 und 10 Jahren postoperativ
   2. Herzereignisfreies Überleben 1, 5 und 10 Jahre postoperativ (Herzereignisfreies Überleben ist definiert als Überleben ohne Wiederaufnahme aufgrund von Infarkt, Infarktverdacht, instabiler Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Notwendigkeit einer erneuten Angiographie, Angioplastie, Wiederholungsoperation)

   Sekundäre Endpunkte:

   1. Peroperative Mortalität und Morbidität (Häufigkeit von peroperativen/postoperativen Infarkten, Arrhythmien, Verwendung von IABP, inotroper Unterstützung, pulmonale, renale und zerebrale Komplikationen, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation usw. gemäß Registrierungsschemata).
   2. Risiko einer rezidivierenden Angina pectoris und Notwendigkeit einer antianginösen Medikation 1, 5 und 10 Jahre postoperativ
   3. Daten zum Funktionsstatus und zur sozialen Rehabilitation bei klinischen Kontrollen 3 Monate, 1, 5 und 10 Jahre postoperativ

   Gemäß diesen Endpunkten ist das Follow-up wie folgt geplant:

   • 3 Monate klinische Kontrolle in überweisenden Krankenhäusern
   • 1 Jahr Kontrolle inkl. Angiographie, die ambulant durchgeführt werden kann.
   • 5 Jahre Kontrolle einschließlich konventioneller Angiographie und Computertomographie-Angiographie.
   • 10-Jahres-Kontrolle inkl. Computertomographie-Angiographie, die ambulant durchgeführt werden kann.
6. Statistiken

Die Stichprobengröße wird in Bezug auf den primären Endpunkt der Transplantatoffenheit nach 1 und 5 Jahren berechnet. Als klinisch relevant wird ein Unterschied von 10-15% der Durchgängigkeit zugunsten der A. radialis als Bypass-Graft angesehen. Beobachtungsdaten zur Durchgängigkeit der Arteria radialis weisen auf Durchgängigkeitsraten von 90–95 % nach 1 Jahr und 85 % nach 5 Jahren hin, während die Durchgängigkeit von Vena saphena-Transplantaten nach 1 Jahr 80–90 % und nach 5 Jahren 60–70 % beträgt.

Um einen solchen Unterschied (15 % verbesserte Durchgängigkeit für RA-Transplantate, 85 % gegenüber 70 %) mit einer Wahrscheinlichkeit von 90 % (Typ-2-Fehler 0,10) und einem Signifikanzniveau von 0,05 zu erkennen, wäre die Stichprobengröße für jede Gruppe n = 150.

Ein Unterschied von 15 % in den Offenheitsraten nach 5 Jahren ist unserer Meinung nach eine Annahme, die die Offenheit von Venentransplantaten wahrscheinlich überschätzt, was bedeutet, dass eine Stichprobengröße von 150 Patienten in jeder Gruppe mit hoher Wahrscheinlichkeit ein statistisch signifikantes Ergebnis garantieren sollte.