Essai randomisé de revascularisation artérielle de Copenhague sur la perméabilité et les résultats (CARRPO)

I : Contexte

Il existe un manque remarquable d'études randomisées concernant le bénéfice potentiel de l'utilisation de greffes artérielles pour la revascularisation coronarienne. De nombreux rapports d'observation confirment systématiquement que l'utilisation d'un greffon LIMA-LAD n'est pas associée à une augmentation de la mortalité ou de la morbidité peropératoire et entraînera une amélioration d'environ 10 % de la survie à 10 ans après l'opération.

La perméabilité moyenne des greffes LIMA-LAD est de 80 à 85 % après 10 ans. 50% des greffons veineux sont occlus. La greffe LIMA-LAD réduit le risque d'infarctus du myocarde tardif, d'autres événements cardiaques et de réintervention, mais l'effet sur l'angor récurrent ou le besoin de médicaments anti-angineux est moins certain.

La question de savoir si la greffe IMA bilatérale présente des avantages à long terme par rapport aux greffes IMA simples est controversée. De nombreuses études observationnelles rétrospectives ne parviennent pas à démontrer de manière convaincante que la greffe bilatérale d'AMI réduit la mortalité à long terme et améliore la fréquence des événements cardiaques tardifs et des angors récurrents, mais ces données sont difficiles à comparer en raison d'un biais de sélection. Il n'est pas tout à fait clair si un bénéfice minimal représente une véritable différence de résultat ou si deux populations différentes sont comparées.

On ne sait pas si un degré accru de revascularisation artérielle, y compris les greffes d'artère radiale (AR) et d'IMA, entraînera une amélioration de la survie à long terme, une réduction du risque d'angor récurrent, de récidive, de médication anti-angineuse et une amélioration de la qualité de vie.

Un essai randomisé n'a pas encore été réalisé et les données de suivi observationnelles actuelles sur 5 ans sont prometteuses, mais ne permettent pas de documenter un bénéfice anticipé d'un point de vue scientifique plus rigoureux.

II : Hypothèse

Le pontage coronarien avec l'utilisation de LIMA + RIMA + RA (revascularisation artérielle totale) par rapport à LIMA + greffes de veine saphène entraînera des taux de mortalité et de morbidité peropératoires égaux et améliorera les résultats à long terme en termes d'amélioration des taux de perméabilité et de réduction du risque d'angor récurrent , infarctus et autres événements cardiaques, réduction du besoin de médicaments anti-angineux, amélioration de l'état fonctionnel et éventuellement amélioration de la survie à long terme.

III : Objectif de l'étude

Essai prospectif randomisé comparant le pontage coronarien avec l'utilisation de greffes LIMA + RIMA + RA vs LIMA + veine saphène chez des patients atteints d'une maladie de 2 ou 3 vaisseaux (plus d'une greffe prévue) en ce qui concerne :

1. Taux de perméabilité des greffes à 1, 5 et 10 ans après l'opération
2. Survie sans événement cardiaque à 1, 5 et 10 ans postopératoires (risque de réhospitalisation pour infarctus, suspicion d'infarctus, angor instable, arythmies, insuffisance cardiaque, nécessité d'une nouvelle angiographie, angioplastie, reprise chirurgicale)
3. Mortalité et morbidité peropératoires
4. Risque d'angor récidivant et nécessité de médicaments anti-angineux à 1, 5 et 10 ans postopératoires
5. Données sur l'état fonctionnel et la réinsertion sociale aux témoins cliniques à 3 mois, 1, 5 et 10 ans après l'opération

IV : Conception & méthodes

1. Conception

   Essai randomisé prospectif. Les patients seront randomisés en 2 groupes :

   Groupe A : Revascularisation artérielle avec LIMA + RIMA + RA.

   Groupe B : Les greffes de veine LIMA et saphène sont utilisées comme matériau de greffe.

2. Critère d'intégration

   • Patients atteints d'une maladie coronarienne à 2 ou 3 vaisseaux, où plus d'un pontage coronarien est prévu.
   • Opération élective ou subaiguë (PA instable avec chirurgie en quelques jours)
   • L'inclusion est indépendante de la fonction ventriculaire, de l'IM récent, du degré et du type de lésions coronariennes et des facteurs de risque secondaires tels que le diabète, l'hyperlipidémie, l'hypertension, la fonction pulmonaire, la maladie pulmonaire obstructive chronique, la maladie athéroscléreuse périphérique, la fonction rénale, une maladie cérébrovasculaire antérieure.
   • Âge : < 70 ans.
   • Apport sanguin collatéral suffisant à la main par l'artère ulnaire, évalué par le test d'Allen.
   • Les patients doivent être en mesure de donner leur consentement éclairé.

3. Critère d'exclusion

   • Maladie maligne concomitante avec survie attendue < 5 ans.
   • Greffes saphènes inadaptées évaluées en préopératoire.
   • Greffes saphènes inadaptées de diamètre > 6 mm évaluées en peropératoire.
   • Opération aiguë (hémodynamique instable en termes de besoin d'assistance inotrope, IM en cours avec modifications dynamiques de l'ECG, choc cardiogénique).
   • Opération concomitante pour une maladie valvulaire ou d'autres formes de chirurgie cardiaque.
   • Refaire les opérations.

4. Chirurgie, anesthésie et soins postopératoires

   La chirurgie, l'anesthésie et les soins postopératoires sont effectués selon les directives en vigueur dans notre établissement.

5. Points finaux et suivi

   L'étude est conçue en fonction de deux critères principaux :

   1. Taux de perméabilité anastomotique distale à 1, 5 et 10 ans après l'opération
   2. Survie sans événement cardiaque 1, 5 et 10 ans après l'opération (la survie sans événement cardiaque est définie comme la survie sans réadmission pour infarctus, suspicion d'infarctus, angor instable, arythmies, insuffisance cardiaque, nécessité d'une nouvelle angiographie, angioplastie, reprise chirurgicale)

   Critères secondaires :

   1. Mortalité et morbidité peropératoires (fréquence des infarctus peropératoires/postopératoires, arythmies, recours à l'IABP, assistance inotrope, complications pulmonaires, rénales et cérébrales, durée de séjour en réanimation, etc. selon les schémas d'enregistrement).
   2. Risque d'angor récidivant et nécessité de médicaments anti-angineux à 1, 5 et 10 ans postopératoires
   3. Données sur l'état fonctionnel et la réinsertion sociale aux témoins cliniques à 3 mois, 1, 5 et 10 ans après l'opération

   Selon ces critères d'évaluation, le suivi est prévu comme :

   • Contrôle clinique de 3 mois dans les hôpitaux référents
   • 1 an de contrôle incluant l'angiographie, qui peut être réalisée en ambulatoire.
   • Contrôle de 5 ans comprenant l'angiographie conventionnelle et l'angiographie par tomodensitométrie.
   • Contrôle sur 10 ans, y compris angiographie par tomodensitométrie, qui peut être réalisée en ambulatoire.
6. Statistiques

La taille de l'échantillon est calculée par rapport au critère principal de perméabilité du greffon à 1 et 5 ans. Une différence de 10 à 15 % de perméabilité en faveur de l'artère radiale comme pontage est considérée comme cliniquement pertinente. Les données d'observation sur la perméabilité de l'artère radiale indiquent des taux de perméabilité de 90 à 95 % à 1 an et de 85 % à 5 ans, tandis que la perméabilité du greffon de veine saphène est de 80 à 90 % à 1 an et de 60 à 70 % à 5 ans.

Pour détecter une telle différence (perméabilité améliorée de 15 % pour les greffes PR, 85 % contre 70 %) avec une probabilité de 90 % (erreur de type 2 0,10) et un niveau de signification de 0,05, la taille de l'échantillon pour chaque groupe serait de n = 150.

Une différence de 15 % des taux de perméabilité à 5 ans est à notre avis une hypothèse qui surestime probablement la perméabilité du greffon veineux, ce qui signifie qu'un échantillon de 150 patients dans chaque groupe devrait garantir avec une probabilité élevée un résultat statistiquement significatif.