Prova randomizzata di pervietà e risultati della rivascolarizzazione arteriosa di Copenhagen (CARRPO)

Io: Sfondo

C'è una notevole mancanza di studi randomizzati riguardanti il ​​potenziale beneficio dell'utilizzo di innesti arteriosi per la rivascolarizzazione coronarica. Numerosi rapporti osservazionali confermano costantemente che l'uso di innesti LIMA-LAD non è associato a un aumento della mortalità o della morbilità peroperatoria e si tradurrà in un miglioramento della sopravvivenza di circa il 10% a 10 anni dopo l'intervento.

La pervietà media degli innesti LIMA-LAD è dell'80%-85% dopo 10 anni. Il 50% degli innesti venosi è occluso. L'innesto LIMA-LAD riduce il rischio di infarto miocardico tardivo, altri eventi cardiaci e reintervento, tuttavia l'effetto sull'angina ricorrente o la necessità di farmaci antianginosi è meno certo.

La questione se l'innesto IMA bilaterale abbia benefici a lungo termine rispetto agli innesti IMA singoli è controversa. Numerosi studi osservazionali retrospettivi non riescono a dimostrare in modo convincente che l'innesto IMA bilaterale riduce la mortalità a lungo termine e migliora la frequenza degli eventi cardiaci tardivi e dell'angina ricorrente, ma questi dati sono difficili da confrontare a causa del bias di selezione. Non è del tutto chiaro se un beneficio minimo rappresenti una vera differenza di risultato o se si confrontino due diverse popolazioni.

Non è chiaro se un aumento del grado di rivascolarizzazione arteriosa, compresi gli innesti di arteria radiale (RA) e IMA, si tradurrà in una migliore sopravvivenza a lungo termine, una riduzione del rischio di angina ricorrente, reinfarto, farmaci antianginosi e una migliore qualità della vita.

Non è ancora stato eseguito uno studio randomizzato e gli attuali dati osservazionali di follow-up a 5 anni sono promettenti, ma non possono documentare un beneficio previsto da un punto di vista scientifico più rigoroso.

II: Ipotesi

L'innesto di bypass coronarico con l'uso di LIMA + RIMA + RA (rivascolarizzazione arteriosa totale) rispetto a LIMA + innesti di vena safena si tradurrà in tassi di mortalità e morbilità peroperatori uguali e migliorerà l'esito a lungo termine in termini di migliori tassi di pervietà, riduzione del rischio di angina ricorrente , infarto e altri eventi cardiaci, ridotta necessità di farmaci antianginosi, miglioramento dello stato funzionale e forse miglioramento della sopravvivenza a lungo termine.

III: Scopo dello studio

Studio prospettico randomizzato che confronta l'innesto di bypass coronarico con l'uso di LIMA + RIMA + RA rispetto a LIMA + innesti di vena safena in pazienti con malattia di 2 o 3 vasi (più di 1 innesto previsto) rispetto a:

1. Tassi di pervietà dell'innesto a 1, 5 e 10 anni dopo l'intervento
2. Sopravvivenza libera da eventi cardiaci 1, 5 e 10 anni dopo l'intervento (rischio di riammissione ospedaliera a causa di infarto, sospetto di infarto, angina instabile, aritmie, insufficienza cardiaca, necessità di rinnovare l'angiografia, angioplastica, ripetere la chirurgia)
3. Mortalità e morbilità peroperatoria
4. Rischio di angina ricorrente e necessità di farmaci antianginosi 1, 5 e 10 anni dopo l'intervento
5. Dati sullo stato funzionale e riabilitazione sociale ai controlli clinici 3 mesi, 1, 5 e 10 anni dopo l'intervento

IV: Progettazione e metodi

1. Progetto

   Studio prospettico randomizzato. I pazienti saranno randomizzati in 2 gruppi:

   Gruppo A: rivascolarizzazione arteriosa con LIMA + RIMA + RA.

   Gruppo B: LIMA e innesti di vena safena sono utilizzati come materiale di innesto.

2. Criterio di inclusione

   • Pazienti con malattia coronarica a 2 o 3 vasi, in cui è previsto più di 1 bypass coronarico.
   • Operazione elettiva o subacuta (AP instabile con intervento chirurgico entro pochi giorni)
   • L'inclusione è indipendente dalla funzione ventricolare, IM recente, grado e tipo di lesioni coronariche e fattori di rischio secondari come diabete, iperlipidemia, ipertensione, funzione polmonare, malattia polmonare ostruttiva cronica, malattia aterosclerotica periferica, funzione renale, precedente malattia cerebrovascolare.
   • Età: < 70 anni.
   • Sufficiente afflusso di sangue collaterale alla mano da parte dell'arteria ulnare, valutato con il test di Allen.
   • I pazienti devono essere in grado di dare il consenso informato.

3. Criteri di esclusione

   • Malattia maligna concomitante con sopravvivenza attesa di <5 anni.
   • Innesti di vena safena non idonei valutati preoperatoriamente.
   • Innesti di vena safena non idonei con un diametro > 6 mm valutati peroperatoriamente.
   • Operazione acuta (emodinamica instabile in termini di necessità di supporto inotropo, infarto del miocardio in corso con alterazioni dell'ECG dinamico, shock cardiogeno).
   • Operazione concomitante per malattia valvolare o altre forme di cardiochirurgia.
   • Ripetere le operazioni.

4. Chirurgia, anestesia e cure postoperatorie

   Chirurgia, anestesia e cure postoperatorie vengono eseguite secondo le linee guida attuali presso la nostra istituzione.

5. Endpoint e follow-up

   Lo studio è progettato rispetto a due endpoint primari:

   1. Tassi di pervietà anastomotica distale a 1, 5 e 10 anni dopo l'intervento
   2. Sopravvivenza libera da eventi cardiaci 1, 5 e 10 anni dopo l'intervento (la sopravvivenza libera da eventi cardiaci è definita come sopravvivenza senza riammissione a causa di infarto, sospetto di infarto, angina instabile, aritmie, insufficienza cardiaca, necessità di rinnovare l'angiografia, angioplastica, ripetere la chirurgia)

   Endpoint secondari:

   1. Mortalità e morbilità peroperatoria (frequenza di infarti peroperatori/postoperatori, aritmie, uso di IABP, supporto inotropo, complicanze polmonari, renali e cerebrali, durata della degenza in terapia intensiva, ecc. secondo schemi di registrazione).
   2. Rischio di angina ricorrente e necessità di farmaci antianginosi 1, 5 e 10 anni dopo l'intervento
   3. Dati sullo stato funzionale e riabilitazione sociale ai controlli clinici 3 mesi, 1, 5 e 10 anni dopo l'intervento

   In base a questi endpoint, il follow-up è pianificato come:

   • Controllo clinico di 3 mesi presso gli ospedali di riferimento
   • Controllo a 1 anno inclusa l'angiografia, che può essere eseguita in regime ambulatoriale.
   • Controllo a 5 anni inclusa l'angiografia convenzionale e l'angiografia con tomografia computerizzata.
   • Controllo a 10 anni inclusa angiografia con tomografia computerizzata, che può essere eseguita in regime ambulatoriale.
6. Statistiche

La dimensione del campione è calcolata rispetto alla pervietà dell'innesto dell'endpoint primario a 1 e 5 anni. Una differenza del 10-15% di pervietà a favore dell'arteria radiale come bypass è considerata clinicamente rilevante. I dati osservazionali sulla pervietà dell'arteria radiale indicano tassi di pervietà del 90-95% a 1 anno e dell'85% a 5 anni, mentre la pervietà dell'innesto di vena safena è dell'80-90% a 1 anno e del 60-70% a 5 anni.

Per rilevare tale differenza (pervietà migliorata del 15% per innesti RA, 85% vs 70%) con una probabilità del 90% (errore di tipo 2 0,10) e un livello di significatività di 0,05, la dimensione del campione per ciascun gruppo sarebbe n = 150.

Una differenza del 15% nei tassi di pervietà a 5 anni è a nostro avviso un presupposto che probabilmente sovrastima la pervietà dell'innesto venoso, il che significa che un campione di 150 pazienti in ciascun gruppo dovrebbe garantire con alta probabilità un risultato statisticamente significativo.