Neuraksialt pethidin efter forsøg med lumbal kirurgi

Begrundelse Lumbal laminektomi udføres almindeligvis for at lindre lokale eller nerverodssmerter i lænden og benene. Postoperativ smertelindring kan bestå af oral eller parenteral medicin, med en stigende mængde forskning med fokus på brugen af ​​epidurale analgetika og anæstetika (se referencer). Det er den nuværende praksis for kirurger på dette hospital at bruge en epidural infusion af pethidin til nogle patienter.

Epidural medicin er nogle gange blevet administreret ved afslutningen af ​​en operation som en enkelt dosis, i form af en spray1 2 3, pasta 4 eller blevet svampet på det blottede epidurale rum.5 Midler anvendt på denne måde har omfattet morfin, tramadol, buprenorphin og methylprednisolon. I en sådan undersøgelse fandt Bourke6, at en enkelt dosis epidural morfin 3 mg reducerede smertescore og smertestillende behov i 24 timer sammenlignet med den samme dosis givet intramuskulært, hvilket tyder på, at direkte epidural administration er bedre end parenteral administration.

Som et alternativ er analgetika blevet infunderet postoperativt via og epiduralt kateter placeret ved slutningen af ​​operationen under direkte syn. Cohen7 sammenlignede en epidural infusion af morfin og bupivacain med PCA-morfin hos 54 patienter og fandt ingen forskel i udfaldet mellem grupperne. Andre undersøgelser, som har været ukontrollerede eller ublindede, har vist effektiviteten af ​​epidural narkotikaadministration (morfin, fentanyl og hydromorfon) efter lumbal laminektomioperation.8 9 10 11 12 Der er således beviser, der understøtter brugen af ​​denne form for analgesi, på trods af en rapport af en forekomst af teknisk fejl i kirurgisk placerede epiduralkatetre. 13

Til dato har ingen offentliggjort undersøgelse undersøgt brugen af ​​epidural pethidin efter lumbal laminektomi. Pethidin har en vis teoretisk fordel i forhold til andre anvendte midler.14 Som et opioid med middel lipidopløselighed er det mindre sandsynligt, at det forlader det epidurale rum end fentanyl. Morfins lave lipidopløselighed øger dets sandsynlighed for at forårsage central respirationsdepression, da det krydser duraen til virkningsstedet med en langsommere hastighed end pethidin.14 Pethidin har også en iboende lokalbedøvende aktivitet.

En tidlig undersøgelse viste, at patienter, der fik en enkelt dosis epidural pethidin ved afslutningen af ​​større operation, havde en længere periode, før der var behov for yderligere analgetika, end patienter, der fik ækvipotente doser af morfin eller pethidin. Blake15 sammenlignede patientkontrolleret epidural pethidin (PCEA) med intravenøs patientkontrolleret analgesi (PCA) pethidin efter abdominal aortakirurgi, hvor alle patienter også fik epidural bupivicain. PCEA-gruppen havde lavere smertescore, på trods af at de havde lavere plasmapethidinkoncentrationer, hvilket bekræfter den centrale virkning af epidural pethidin. I en lignende undersøgelse sammenlignede Chen16 epidural og PCA-petidin hos 37 patienter efter gastrektomi. Smerte- og tilfredshedsscore var ens, men epiduralgruppen havde lavere plasmakoncentrationer af pethidin og norpethidin.

Den nuværende foreslåede undersøgelse vil sammenligne effektiviteten af ​​en kontinuerlig infusion af epidural pethidin gennem et kirurgisk anbragt kateter med PCA pethidin hos patienter, der har gennemgået en lumbal laminektomi. Begge strategier betragtes som sædvanlig praksis for denne institution. PCA pethidin er blevet brugt til postoperativ analgesi efter en række forskellige operationer. Sammenlignet med PCA-morfin og fentanyl har det vist sig at være forbundet med lignende patienttilfredshed17. Pethidin forårsagede også mindre opkastning og kløe end andre midler.18

En potentiel overvejelse ved brugen af ​​pethidin er dets metabolit norpethidin. Norpethidin er et excitatorisk neurotoksin, der har vist sig at forårsage anfald hos dyr. Det udskilles renalt og kan derfor akkumuleres hos patienter med nyresvigt. Der er case-rapporter om patienter, der oplever anfald under brugen af ​​PCA pethidin.19 20 21 I hvert af disse tilfælde havde patienterne modtaget høje doser, langtidsbehandling eller begge dele. Den gennemsnitlige rapporterede dosis administreret i de 24 timer før anfaldet var 1900 mg. Derimod var den gennemsnitlige 24-timers dosis i Woodhouse-undersøgelsen18 410 mg, og ingen af ​​de 135 patienter i disse undersøgelser18 17 udviste nogen excitatoriske bivirkninger.

Hypotese Hypotesen er, at epidural pethidin er en effektiv form for smertelindring efter lumbal spinal operation, hvilket resulterer i betydeligt lavere forbrug af samtidig administreret (intravenøst) PCA pethidin.

Metoder Et dobbeltblindt randomiseret, kontrolleret forsøg, der sammenligner en kontinuerlig epidural pethidininfusion med en placebo normal epidural saltvandsinfusion efter lumbal laminektomioperation. Begge grupper vil modtage intravenøs PCA-pethidinanalgesi samt rutinemæssige analgetiske adjuvanser (paracetamol, diazepam). Opfølgningsperioden vil være 48 timer.

Inklusionskriterier:

• Voksne, der gennemgår lænderygkirurgi

Ekskluderingskriterier:

• Manglende informeret patientsamtykke
• Akut eller kronisk nyresvigt
• Kendt allergi eller intolerance over for pethidin eller tramadol
• Kronisk respiratorisk insufficiens
• Epidural kontraindiceret (koagulopati, systemisk infektion)

Alle samtykkende patienter vil blive randomiseret til en af ​​to grupper, den epidurale pethidingruppe (gruppe P) eller placebogruppen (gruppe N). Alle patienter vil modtage fentanyl 2 - 3 mcg/kg intraoperativt som led i en afbalanceret anæstesi. Ellers vil anæstesien ikke blive kontrolleret. Ved afslutningen af ​​operationen vil alle patienter få anbragt et epiduralkateter under direkte syn af den rådgivende kirurg. På opvågningsrummet vil alle patienter have en patientstyret analgesi (PCA) maskine knyttet til sidearmen af ​​den intravenøse infusionsslange. Alle deltagere vil modtage skriftlig såvel som standard mundtlig instruktion i brugen af ​​PCA. 30 ml PCA-sprøjten vil indeholde pethidin 10 mg/ml saltvand. Patienterne vil få standardinstruktioner om brugen af ​​PCA-maskinen. PCA-maskinen vil blive indstillet til at levere en bolus på én milliliter med fem minutters lockout og en maksimal dosis på 20 ml (200 mg) over fire timer. Derudover vil der blive tilsluttet en infusion til epiduralkateteret, indeholdende enten pethidin 250 mg i 250 ml saltvand (gruppe P) eller saltvand 250 ml (gruppe N). Infusionen påbegyndes ved 10-20 ml/time i henhold til den behandlende anæstesilæges præference. Dette vil generelt afhænge af patientens alder og vægt.

Patienter vil i højafhængighedsområdet på den neurokirurgiske afdeling og vil blive gennemgået hyppigt på sædvanlig måde for patienter, der får parenterale stoffer. Patienter, der udvikler smerter, vil blive opfordret til at bruge PCA. Enhver patient, der udtrykker utilfredshed med deres smertelindring, vil blive tilbudt en injektion med intramuskulær morfin (50 mcg/kg) som redningsmedicin op til hver 2. time. Samtidig vil den epidurale infusion øges med 10 ml/t til maksimalt 40 ml/t. Alle patienter vil blive besøgt af blindet undersøgelsespersonale 1, 4, 24 og 48 timer til indsamling af data, og også to gange dagligt af hospitalets akutte smertetjeneste. Efter 48 timer vil epiduralkateteret blive fjernet, og patienterne vil blive behandlet i henhold til sædvanlig smertebehandlingspraksis på hospitalet.

I tilfælde af en alvorlig bivirkning eller ukontrollerbar smerte, vil patienten blive udelukket fra yderligere deltagelse i undersøgelsen og vil blive afblindet. Smertebehandling vil være i overensstemmelse med ønsker fra det akutte smerteteam og den behandlende enhed. Data fra disse patienter vil blive analyseret i henhold til "intention to treat"-kriterier.

Primært slutpunkt:

• Akkumuleret 24-timers pethidinforbrug

Patientdata:

• Alder
• Køn
• BMI
• Nuværende medicin
• Præoperativ brug af opioidanalgetika (ingen, lav, høj - høj dosis er > 300 mg codein eller dextropropoxyphen daglig eller oral morfin eller parenteral opioidbrug)
• Kompenserbar status (HNC, TAC, WCV eller PMI/SUR) 22

Kirurgiske data:

• Anatomisk omfang af operation (antal rygmarvsniveauer)
• Højeste anatomiske kirurgiske niveau
• Erfaringsniveau som primærkirurg (elev eller konsulent)
• Anatomisk niveau af epidural spids (identificeret fra postoperativ røntgen, når det kun tages som rutinemæssig behandling)
• Dural rift på operationstidspunktet (ja/nej)
• Spinal instrumentering (ja/nej)

Andre slutpunkter (alle efter 1, 4, 24 og 48 timer, medmindre andet er angivet):

• Kumulativ pethidindosis
• Kumulativ morfindosis
• VAS scorer for smerter i hvile og under bevægelse
• Sedationsscore (1 - 4) 16
• VAS-score for kvalme, kløe
• Andre bivirkninger: agitation, tremor, hallucinationer, krampeanfald
• Patienttilfredshedsskala for smertekontrol under undersøgelsen (48 timer) (meget utilfreds, utilfreds, neutral, tilfreds, meget tilfreds) 17
• Plasma pethidin og norpethidin niveauer (24 timer)
• Fysioterapi vurdering af evnen til at trække vejret dybt og hoste (ude af stand, dårlig, tilstrækkelig, god)
• Længde af indlæggelse

Statistiske overvejelser Undersøgelsen vil blive drevet til at påvise en forskel i kumulativt 24-timers pethidinforbrug. Baseret på et baseline 24-timers forbrug på 410 mg 18 med en standardafvigelse på 100 16, en potens på 0,8 og et signifikansniveau på 0,05, er den prøvestørrelse, der kræves for at påvise en 20 % forskel i pethidinforbrug, 24 forsøgspersoner pr. gruppe. Denne forskel vil blive betragtet som klinisk signifikant. I alt 60 patienter vil blive tilmeldt for at tillade tab af data på grund af deltagerfrafald.

Analysen vil være på intention-to-treat-basis. Den uparrede Students t-test og Mann-Whitney U-testen vil blive brugt til at analysere henholdsvis univariate parametriske og ikke-parametriske data. Seriemålinger vil blive analyseret ved brug af variansanalyse med gentagne mål; eventuelle signifikante overordnede forskelle mellem grupperne vil blive undersøgt med t-tests med individuelle tidsintervaller. Chi-kvadrat-testen vil blive brugt til at sammenligne kategoriske data. En p-værdi < 0,05 anses for signifikant. Antallet og årsagen til, at deltagere ikke gennemfører undersøgelsen, vil blive rapporteret.

Rapportering af uønskede hændelser Oplysninger om uønskede hændelser skal indsamles som endepunkter for undersøgelsen. Dette inkluderer smertescore, sedationsscore, respirationsdepression, kvalme, pruritis, agitation, tremor, hallucinationer og anfald.

Alle andre uønskede hændelser, uanset om de skyldes brug af undersøgelsesmedicin eller procedurefejl, eller tilsyneladende uafhængige af undersøgelsen, vil blive registreret.

En alvorlig uønsket hændelse defineres som en, der forårsager patientens død, er livstruende, forlænger hospitalsopholdet eller resulterer i et vedvarende eller betydeligt handicap eller inhabilitet (TGA). En uafhængig læge vil blive udpeget til at gennemgå alle alvorlige bivirkninger. Denne gennemgang vil finde sted inden for 24 timer efter, at den uønskede hændelse indtræffer. Overvågningslægen kan suspendere undersøgelsen, hvis det er berettiget på baggrund af forekomsten af ​​uønskede hændelser. Alle alvorlige uønskede hændelser vil blive rapporteret til lægemiddelforsøgsunderudvalget for Human Research Ethics Committee så hurtigt som muligt.