Neuraaxiální petidin po operaci bederní chirurgie

Odůvodnění Lumbální laminektomie se běžně provádí ke zmírnění lokální bolesti nebo bolesti nervových kořenů v dolní části zad a nohou. Pooperační úleva od bolesti může sestávat z perorální nebo parenterální medikace, přičemž stále více výzkumů se zaměřuje na použití epidurálních analgetik a anestetik (viz odkazy). Současnou praxí chirurgů v této nemocnici je u některých pacientů používat epidurální infuzi pethidinu.

Epidurální medikace byla někdy podávána na závěr operace jako jednorázová dávka ve formě spreje1 2 3, pasty 4 nebo byla aplikována houbičkou do exponovaného epidurálního prostoru.5 Mezi látky používané tímto způsobem patří morfin, tramadol, buprenorfin a methylprednisolon. V jedné takové studii Bourke6 zjistil, že jednorázová dávka 3 mg epidurálního morfinu snižuje skóre bolesti a analgetické požadavky na 24 hodin ve srovnání se stejnou dávkou podávanou intramuskulárně, což naznačuje, že přímé epidurální podání je lepší než parenterální podání.

Alternativně byla analgetika podávána infuzí po operaci prostřednictvím a epidurálním katétrem umístěným na konci operace pod přímým viděním. Cohen7 porovnával epidurální infuzi morfinu a bupivakainu s PCA morfinem u 54 pacientů a nezjistil žádný rozdíl ve výsledcích mezi skupinami. Jiné studie, které byly nekontrolované nebo nezaslepené, prokázaly účinnost epidurálního podávání narkotik (morfinu, fentanylu a hydromorfonu) po operaci lumbální laminektomie.8 9 10 11 12 Existují tedy určité důkazy podporující použití této formy analgezie, navzdory zprávě o výskytu technického selhání u chirurgicky umístěných epidurálních katétrů. 13

Dosud žádná publikovaná studie nezkoumala použití epidurálního pethidinu po lumbální laminektomii. Petidin má oproti jiným používaným činidlům určitou teoretickou výhodu.14 Jako opioid se střední rozpustností v lipidech je méně pravděpodobné, že opustí epidurální prostor než fentanyl. Nízká rozpustnost morfinu v tucích zvyšuje pravděpodobnost, že způsobí centrální respirační depresi, protože prochází přes tvrdou plenu do místa působení pomaleji než pethidin.14 Pethidin má také vnitřní lokální anestetickou aktivitu.

Časná studie ukázala, že pacienti, kteří dostávali jednu dávku epidurálního pethidinu na konci velké operace, měli delší dobu, než byla potřeba další analgetika, než pacienti, kteří dostávali ekvipotentní dávky morfinu nebo pethidinu. Blake15 porovnával pacientem kontrolovaný epidurální pethidin (PCEA) s intravenózním pacientem kontrolovanou analgezií (PCA) pethidinem po operaci břišní aorty, kde všichni pacienti dostávali také epidurální bupivicain. Skupina PCEA měla nižší skóre bolesti, přestože měla nižší plazmatické koncentrace pethidinu, což potvrzuje centrální účinek epidurálního pethidinu. V podobné studii Chen16 porovnával epidurální a PCA pethidin u 37 pacientů po gastrektomii. Skóre bolesti a spokojenosti byly podobné, ale epidurální skupina měla nižší plazmatické koncentrace pethidinu a norpethidinu.

Současná navrhovaná studie bude porovnávat účinnost kontinuální infuze epidurálního pethidinu přes chirurgicky umístěný katetr s PCA pethidinem u pacientů, kteří podstoupili lumbální laminektomii. Obě strategie jsou pro tuto instituci považovány za běžnou praxi. PCA pethidin byl použit pro pooperační analgezii po různých operacích. Ve srovnání s PCA morfinem a fentanylem se ukázalo, že je spojen s podobnou spokojeností pacientů17. Petidin také způsobil méně zvracení a svědění než jiné látky.18

Jednou z možných úvah při použití pethidinu je jeho metabolit norpethidin. Norpethidin je excitační neurotoxin, u kterého bylo prokázáno, že způsobuje záchvaty u zvířat. Je vylučován ledvinami, a proto se může akumulovat u pacientů s renálním selháním. Existují kazuistiky pacientů, kteří měli záchvaty během užívání PCA pethidinu.19 20 21 V každém z těchto případů pacienti dostávali vysoké dávky, dlouhodobou terapii nebo obojí. Průměrná hlášená dávka podaná během 24 hodin před záchvatem byla 1900 mg. Naproti tomu průměrná 24hodinová dávka ve studii Woodhouse18 byla 410 mg a žádný ze 135 pacientů v těchto studiích18 17 nevykazoval žádné excitační vedlejší účinky.

Hypotéza Hypotézou je, že epidurální pethidin je účinnou formou úlevy od bolesti po operaci bederní páteře, což má za následek výrazně nižší využití současně podávaného (intravenózně) PCA pethidinu.

Metody Dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající kontinuální epidurální infuzi pethidinu s placebem normální epidurální infuzí fyziologického roztoku po operaci lumbální laminektomie. Obě skupiny dostanou intravenózní PCA pethidinovou analgezii a také rutinní analgetická adjuvancia (paracetamol, diazepam). Doba sledování bude 48 hodin.

Kritéria pro zařazení:

• Dospělí podstupující operaci bederní páteře

Kritéria vyloučení:

• Nedostatek informovaného souhlasu pacienta
• Akutní nebo chronické selhání ledvin
• Známá alergie nebo intolerance na petidin nebo tramadol
• Chronická respirační insuficience
• Epidurální kontraindikace (koagulopatie, systémová infekce)

Všichni souhlasící pacienti budou randomizováni do jedné ze dvou skupin, do skupiny s epidurálním pethidinem (skupina P) nebo do skupiny s placebem (skupina N). Všichni pacienti dostanou fentanyl 2 - 3 mcg/kg intraoperačně jako součást vyvážené anestezie. Jinak nebude anestezie kontrolována. Na konci operace budou mít všichni pacienti epidurální katétr umístěný pod přímým viděním konzultanta chirurga. V zotavovací místnosti budou mít všichni pacienti pacientem řízený analgetický přístroj (PCA) připojený k bočnímu rameni intravenózní infuzní linky. Všichni účastníci obdrží písemné i standardní ústní poučení o používání PCA. 30ml stříkačka PCA bude obsahovat petidin 10 mg/ml fyziologický roztok. Pacienti dostanou standardní pokyny k používání přístroje PCA. Přístroj PCA bude nastaven tak, aby podával jeden mililitrový bolus s pětiminutovým blokováním a maximální dávkou 20 ml (200 mg) během čtyř hodin. Kromě toho bude k epidurálnímu katetru připojena infuze obsahující buď petidin 250 mg ve 250 ml fyziologického roztoku (skupina P) nebo fyziologický roztok 250 ml (skupina N). Infuze bude zahájena rychlostí 10-20 ml/h dle preference ošetřujícího anesteziologa. To bude obecně záviset na věku a hmotnosti pacienta.

Pacienti budou v oblasti s vysokou závislostí na neurochirurgickém oddělení a budou často kontrolováni obvyklým způsobem jako pacienti užívající parenterální narkotika. Pacienti, u kterých se objeví bolest, budou vyzváni, aby používali PCA. Každému pacientovi, který vyjádří nespokojenost s úlevou od bolesti, bude nabídnuta injekce intramuskulárního morfinu (50 mcg/kg) jako záchranná medikace až každé 2 hodiny. Současně bude epidurální infuze zvýšena o 10 ml/h na maximálně 40 ml/h. Všechny pacienty navštíví zaslepený studijní personál v 1, 4, 24 a 48 hodin za účelem sběru dat a také dvakrát denně nemocniční služba akutní bolesti. Na konci 48 hodin bude epidurální katétr odstraněn a pacienti budou léčeni podle obvyklých nemocničních postupů zvládání bolesti.

V případě závažné nežádoucí reakce nebo nekontrolovatelné bolesti bude pacient vyloučen z další účasti ve studii a bude odslepen. Léčba bolesti bude v souladu s přáním týmu pro akutní bolest a ošetřující jednotky. Údaje od těchto pacientů budou analyzovány podle kritérií „záměr léčby“.

Primární koncový bod:

• Kumulativní 24hodinová spotřeba pethidinu

Údaje o pacientovi:

• Stáří
• Rod
• Index tělesné hmotnosti
• Současné léky
• Předoperační užívání opioidních analgetik (žádné, nízké, vysoké - vysoké dávky > 300 mg kodeinu nebo dextropropoxyfenu denně nebo perorální užívání morfinu nebo parenterální užívání opioidů)
• Kompenzovatelný stav (HNC, TAC, WCV nebo PMI/SUR) 22

Chirurgické údaje:

• Anatomický rozsah operace (počet úrovní páteře)
• Nejvyšší anatomická chirurgická úroveň
• Úroveň zkušeností primárního chirurga (školitel nebo konzultant)
• Anatomická úroveň epidurální špičky (identifikována z pooperačního rentgenu, pokud je brána pouze jako běžná péče)
• Duralové natržení v době operace (ano/ne)
• Spinální instrumentace (ano/ne)

Další koncové body (vše v 1, 4, 24 a 48 hodinách, pokud není uvedeno jinak):

• Kumulativní dávka pethidinu
• Kumulativní dávka morfinu
• VAS skóre pro bolest v klidu a během pohybu
• Skóre sedace (1–4) 16
• VAS skóre pro nevolnost, svědění
• Jiné nežádoucí účinky: agitovanost, třes, halucinace, záchvaty
• Škála spokojenosti pacientů pro kontrolu bolesti během studie (48 hodin) (velmi nespokojený, nespokojený, neutrální, spokojený, velmi spokojený) 17
• Hladiny pethidinu a norpethidinu v plazmě (24 hodin)
• Fyzioterapeutické hodnocení schopnosti zhluboka dýchat a kašlat (neschopné, špatné, dostatečné, dobré)
• Délka pobytu na lůžku

Statistické úvahy Studie bude zaměřena na zjištění rozdílu v kumulativní 24hodinové spotřebě pethidinu. Na základě výchozí 24hodinové spotřeby 410 mg 18 se směrodatnou odchylkou 100 16, mocninou 0,8 a hladinou významnosti 0,05 je velikost vzorku potřebná k detekci 20% rozdílu ve spotřebě pethidinu 24 subjektů na skupinu. Tento rozdíl by byl považován za klinicky významný. Celkem bude zapsáno 60 pacientů, aby se předešlo ztrátě dat v důsledku odchodu účastníků.

Analýza bude probíhat na základě záměru léčby. K analýze jednorozměrných parametrických a neparametrických dat bude použit nepárový Studentův t-test a Mann-Whitney U-test. Sériová měření budou analyzována pomocí analýzy rozptylu opakovaných měření; případné významné celkové rozdíly mezi skupinami budou zkoumány pomocí t-testů v jednotlivých časových intervalech. K porovnání kategoriálních dat bude použit Chí-kvadrát test. Hodnota p < 0,05 je považována za významnou. Počet a důvod, proč účastníci studii nedokončili, budou nahlášeny.

Hlášení nežádoucích účinků Informace týkající se nežádoucích účinků je třeba shromáždit jako koncové body studie. To zahrnuje skóre bolesti, skóre sedace, respirační depresi, nevolnost, svědění, agitovanost, třes, halucinace a záchvaty.

Všechny ostatní nežádoucí příhody, ať už vyplývající z použití studované medikace nebo procedurálních chyb, nebo zjevně nezávislé na studii, budou zaznamenány.

Závažná nežádoucí příhoda je definována jako taková, která způsobí smrt pacienta, ohrožuje život, prodlužuje pobyt v nemocnici nebo má za následek trvalé nebo významné postižení nebo neschopnost (TGA). K posouzení všech závažných nežádoucích příhod bude jmenován nezávislý lékař. Toto přezkoumání proběhne do 24 hodin od výskytu nežádoucí příhody. Monitorující lékař může studii přerušit, je-li to oprávněno na základě výskytu nežádoucích účinků. Všechny závažné nežádoucí příhody budou co nejdříve hlášeny podvýboru pro hodnocení léčiv Etické komise pro lidský výzkum.