Neuraxiales Pethidin nach lumbaler Operation

Begründung Die lumbale Laminektomie wird üblicherweise durchgeführt, um lokale oder Nervenwurzelschmerzen im unteren Rücken und in den Beinen zu lindern. Die postoperative Schmerzlinderung kann aus oraler oder parenteraler Medikation bestehen, wobei sich immer mehr Forschungen auf die Verwendung von epiduralen Analgetika und Anästhetika konzentrieren (siehe Referenzen). Es ist die gängige Praxis der Chirurgen in diesem Krankenhaus, bei einigen Patienten eine epidurale Infusion von Pethidin anzuwenden.

Epiduralmedikamente wurden manchmal am Ende einer Operation als Einzeldosis, in Form eines Sprays1 2 3, einer Paste 4 oder als Schwamm auf den freigelegten Epiduralraum verabreicht.5 Zu den auf diese Weise verwendeten Wirkstoffen gehörten Morphin, Tramadol, Buprenorphin und Methylprednisolon. In einer solchen Studie fand Bourke6 heraus, dass eine Einzeldosis von 3 mg epiduralem Morphin die Schmerzwerte und den Bedarf an Analgetika für 24 Stunden im Vergleich zu derselben intramuskulär verabreichten Dosis reduzierte, was darauf hindeutet, dass die direkte epidurale Verabreichung der parenteralen Verabreichung überlegen ist.

Alternativ wurden Analgetika postoperativ über einen Epiduralkatheter infundiert, der am Ende der Operation unter direkter Sicht platziert wurde. Cohen7 verglich eine epidurale Infusion von Morphin und Bupivacain mit PCA-Morphin bei 54 Patienten und fand keinen Unterschied im Ergebnis zwischen den Gruppen. Andere Studien, die unkontrolliert oder nicht verblindet waren, haben die Wirksamkeit der epiduralen Narkotikaverabreichung (Morphin, Fentanyl und Hydromorphon) nach einer lumbalen Laminektomie gezeigt eines technischen Versagens bei chirurgisch platzierten Epiduralkathetern. 13

Bisher hat keine veröffentlichte Studie die Verwendung von epiduralem Pethidin nach lumbaler Laminektomie untersucht. Pethidin hat einen gewissen theoretischen Vorteil gegenüber anderen verwendeten Mitteln.14 Als Opioid mit mittlerer Lipidlöslichkeit ist es weniger wahrscheinlich, dass es den Epiduralraum verlässt als Fentanyl. Die geringe Lipidlöslichkeit von Morphin erhöht seine Wahrscheinlichkeit, eine zentrale Atemdepression zu verursachen, da es langsamer als Pethidin die Dura zum Wirkungsort durchquert.14 Pethidin hat auch eine intrinsische lokalanästhetische Aktivität.

Eine frühe Studie zeigte, dass Patienten, die am Ende einer größeren Operation eine Einzeldosis von epiduralem Pethidin erhielten, einen längeren Zeitraum hatten, bevor weitere Analgetika erforderlich waren, als Patienten, die äquipotente Dosen von Morphin oder Pethidin erhielten. Blake15 verglich patientenkontrolliertes epidurales Pethidin (PCEA) mit intravenösem patientenkontrolliertem Analgesie (PCA) Pethidin nach einer abdominalen Aortenoperation, bei der alle Patienten auch epidurales Bupivicain erhielten. Die PCEA-Gruppe hatte trotz geringerer Pethidin-Plasmakonzentrationen niedrigere Schmerzwerte, was die zentrale Wirkung von epiduralem Pethidin bestätigt. In einer ähnlichen Studie verglich Chen16 Epidural- und PCA-Pethidin bei 37 Patienten nach Gastrektomie. Die Werte für Schmerz und Zufriedenheit waren ähnlich, aber die Epiduralgruppe hatte niedrigere Plasmakonzentrationen von Pethidin und Norpethidin.

Die derzeit vorgeschlagene Studie wird die Wirksamkeit einer kontinuierlichen Infusion von epiduralem Pethidin durch einen chirurgisch platzierten Katheter mit PCA-Pethidin bei Patienten vergleichen, die sich einer lumbalen Laminektomie unterzogen haben. Beide Strategien gelten für diese Institution als gängige Praxis. PCA-Pethidin wurde zur postoperativen Analgesie nach einer Vielzahl von Operationen verwendet. Im Vergleich zu PCA-Morphin und Fentanyl wurde gezeigt, dass es mit einer ähnlichen Patientenzufriedenheit verbunden ist17. Pethidin verursachte auch weniger Erbrechen und Juckreiz als andere Wirkstoffe.18

Eine mögliche Überlegung bei der Verwendung von Pethidin ist sein Metabolit Norpethidin. Norpethidin ist ein exzitatorisches Neurotoxin, von dem gezeigt wurde, dass es bei Tieren Anfälle verursacht. Es wird renal ausgeschieden und kann daher bei Patienten mit Nierenversagen akkumulieren. Es gibt Fallberichte von Patienten, bei denen es während der Anwendung von PCA-Pethidin zu Anfällen kam.19 20 21 In jedem dieser Fälle hatten die Patienten hohe Dosen, eine Langzeittherapie oder beides erhalten. Die durchschnittliche berichtete Dosis, die in den 24 Stunden vor dem Krampfanfall verabreicht wurde, betrug 1900 mg. Im Gegensatz dazu betrug die mittlere 24-Stunden-Dosis in der Woodhouse-Studie18 410 mg, und keiner der 135 Patienten in diesen Studien18 17 zeigte irgendwelche exzitatorischen Nebenwirkungen.

Hypothese Die Hypothese ist, dass epidurales Pethidin eine wirksame Form der Schmerzlinderung nach Operationen an der Lendenwirbelsäule ist, was zu einer signifikant geringeren Verwendung von gleichzeitig verabreichtem (intravenösem) PCA-Pethidin führt.

Methoden Eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich einer kontinuierlichen epiduralen Pethidin-Infusion mit einer epiduralen Placebo-Infusion mit normaler Kochsalzlösung nach einer lumbalen Laminektomie-Operation. Beide Gruppen erhalten intravenöse PCA-Pethidin-Analgesie sowie routinemäßige analgetische Adjuvantien (Paracetamol, Diazepam). Die Nachbeobachtungszeit beträgt 48 Stunden.

Einschlusskriterien:

• Erwachsene, die sich einer Operation an der Lendenwirbelsäule unterziehen

Ausschlusskriterien:

• Fehlende informierte Patienteneinwilligung
• Akute oder chronische Niereninsuffizienz
• Bekannte Allergie oder Unverträglichkeit gegenüber Pethidin oder Tramadol
• Chronische respiratorische Insuffizienz
• Epidural kontraindiziert (Koagulopathie, systemische Infektion)

Alle einwilligenden Patienten werden randomisiert einer von zwei Gruppen zugeteilt, der epiduralen Pethidin-Gruppe (Gruppe P) oder der Placebo-Gruppe (Gruppe N). Alle Patienten erhalten intraoperativ Fentanyl 2 - 3 mcg/kg als Teil einer balancierten Anästhesie. Andernfalls wird die Anästhesie nicht kontrolliert. Am Ende der Operation wird allen Patienten ein Epiduralkatheter unter direkter Sicht durch den beratenden Chirurgen gelegt. Im Aufwachraum wird allen Patienten ein patientengesteuertes Analgesiegerät (PCA) am Seitenarm der intravenösen Infusionsleitung angeschlossen. Alle Teilnehmer erhalten sowohl schriftliche als auch standardmäßige mündliche Anweisungen zur Verwendung des PCA. Die 30-ml-PCA-Spritze enthält Pethidin 10 mg/ml Kochsalzlösung. Die Patienten erhalten Standardanweisungen zur Verwendung des PCA-Geräts. Das PCA-Gerät wird so eingestellt, dass es einen 1-Milliliter-Bolus mit einer Sperrzeit von fünf Minuten und einer maximalen Dosis von 20 ml (200 mg) über vier Stunden abgibt. Zusätzlich wird an den Epiduralkatheter eine Infusion angeschlossen, die entweder 250 mg Pethidin in 250 ml Kochsalzlösung (Gruppe P) oder 250 ml Kochsalzlösung (Gruppe N) enthält. Die Infusion wird je nach Vorliebe des behandelnden Anästhesisten mit 10 - 20 ml/h begonnen. Dies hängt im Allgemeinen vom Alter und Gewicht des Patienten ab.

Die Patienten befinden sich im hochgradig abhängigen Bereich der neurochirurgischen Station und werden häufig auf die übliche Weise von Patienten, die parenterale Narkotika erhalten, überprüft. Patienten, die Schmerzen entwickeln, werden ermutigt, das PCA zu verwenden. Jedem Patienten, der mit seiner Schmerzlinderung unzufrieden ist, wird bis zu alle 2 Stunden eine Injektion von intramuskulärem Morphin (50 mcg/kg) als Notfallmedikation angeboten. Gleichzeitig wird die epidurale Infusion um 10 ml/h auf maximal 40 ml/h gesteigert. Alle Patienten werden von verblindetem Studienpersonal nach 1, 4, 24 und 48 Stunden zur Datenerfassung sowie zweimal täglich vom Akutschmerzdienst des Krankenhauses besucht. Nach 48 Stunden wird der Epiduralkatheter entfernt und die Patienten werden gemäß den üblichen Krankenhauspraktiken zur Schmerzbehandlung behandelt.

Im Falle einer schweren Nebenwirkung oder unkontrollierbarer Schmerzen wird der Patient von der weiteren Teilnahme an der Studie ausgeschlossen und entblindet. Die Schmerzbehandlung erfolgt nach den Wünschen des Akutschmerzteams und der behandelnden Einheit. Die Daten dieser Patienten werden nach „Intention-to-treat“-Kriterien analysiert.

Primärer Endpunkt:

• Kumulativer 24-Stunden-Pethidinverbrauch

Patientendaten:

• Alter
• Geschlecht
• Body-Mass-Index
• Derzeitige Medikamente
• Präoperative Opioid-Analgetika-Verwendung (keine, niedrige, hohe – hohe Dosis von > 300 mg Codein oder Dextropropoxyphen täglich oder orale Morphin- oder parenterale Opioid-Verwendung)
• Vergütungsstatus (HNC, TAC, WCV oder PMI/SUR) 22

Chirurgische Daten:

• Anatomisches Ausmaß der Operation (Anzahl der Wirbelsäulenebenen)
• Höchstes anatomisch-chirurgisches Niveau
• Erfahrungsniveau des primären Chirurgen (Auszubildender oder Berater)
• Anatomisches Niveau der Epiduralspitze (identifiziert durch postoperatives Röntgenbild, wenn es nur als Routinebehandlung verwendet wird)
• Duralriss zum Zeitpunkt der Operation (ja/nein)
• Wirbelsäuleninstrumente (ja/nein)

Andere Endpunkte (alle nach 1, 4, 24 und 48 Stunden, sofern nicht anders angegeben):

• Kumulative Pethidin-Dosis
• Kumulative Morphindosis
• VAS-Scores für Schmerzen in Ruhe und bei Bewegung
• Sedierungspunktzahl (1 - 4) 16
• VAS-Scores für Übelkeit, Juckreiz
• Andere unerwünschte Ereignisse: Erregung, Zittern, Halluzinationen, Krampfanfälle
• Patientenzufriedenheitsskala zur Schmerzkontrolle während der Studie (48 Stunden) (sehr unzufrieden, unzufrieden, neutral, zufrieden, sehr zufrieden) 17
• Pethidin- und Norpethidin-Plasmaspiegel (24 Stunden)
• Physiotherapeutische Beurteilung der Fähigkeit zum tiefen Atmen und Husten (nicht in der Lage, schlecht, ausreichend, gut)
• Dauer des stationären Aufenthaltes

Statistische Erwägungen Die Studie wird darauf ausgelegt sein, einen Unterschied im kumulativen 24-Stunden-Pethidinkonsum festzustellen. Basierend auf einer 24-Stunden-Basisaufnahme von 410 mg 18 mit einer Standardabweichung von 100 16 , einer Trennschärfe von 0,8 und einem Signifikanzniveau von 0,05 beträgt die erforderliche Stichprobengröße, um einen Unterschied von 20 % beim Pethidinkonsum zu erkennen, 24 Probanden pro Gruppe. Dieser Unterschied würde als klinisch signifikant angesehen werden. Insgesamt werden 60 Patienten aufgenommen, um Datenverluste aufgrund von Teilnehmerausfällen zu berücksichtigen.

Die Analyse erfolgt auf Intention-to-treat-Basis. Der ungepaarte Student's t-Test und der Mann-Whitney U-Test werden verwendet, um univariate parametrische bzw. nichtparametrische Daten zu analysieren. Reihenmessungen werden unter Verwendung einer Varianzanalyse mit wiederholten Messungen analysiert; Alle signifikanten Gesamtunterschiede zwischen den Gruppen werden mit t-Tests in individuellen Zeitintervallen untersucht. Der Chi-Quadrat-Test wird verwendet, um kategoriale Daten zu vergleichen. Ein p-Wert < 0,05 gilt als signifikant. Die Anzahl und der Grund für die Teilnehmer, die die Studie nicht abgeschlossen haben, werden gemeldet.

Meldung von unerwünschten Ereignissen Informationen zu unerwünschten Ereignissen sollen als Endpunkte für die Studie gesammelt werden. Dazu gehören Schmerz-Scores, Sedierungs-Scores, Atemdepression, Übelkeit, Juckreiz, Erregung, Zittern, Halluzinationen und Krampfanfälle.

Alle anderen unerwünschten Ereignisse, unabhängig davon, ob sie aus der Anwendung der Studienmedikation oder Verfahrensfehlern resultieren oder offensichtlich unabhängig von der Studie sind, werden aufgezeichnet.

Ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis ist definiert als eines, das den Tod des Patienten verursacht, lebensbedrohlich ist, den Krankenhausaufenthalt verlängert oder zu einer anhaltenden oder erheblichen Behinderung oder Invalidität (TGA) führt. Ein unabhängiger Arzt wird ernannt, um alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse zu überprüfen. Diese Überprüfung erfolgt innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten des unerwünschten Ereignisses. Der überwachende Arzt kann die Studie unterbrechen, wenn dies aufgrund des Auftretens unerwünschter Ereignisse gerechtfertigt ist. Alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse werden so schnell wie möglich dem Drug Trial Subcommittee des Human Research Ethics Committee gemeldet.