Péthidine neuraxiale après essai de chirurgie lombaire

Justification La laminectomie lombaire est couramment pratiquée pour soulager la douleur locale ou radiculaire dans le bas du dos et les jambes. Le soulagement de la douleur postopératoire peut consister en des médicaments oraux ou parentéraux, avec un nombre croissant de recherches axées sur l'utilisation d'analgésiques et d'anesthésiques périduraux (voir les références). C'est la pratique actuelle des chirurgiens de cet hôpital d'utiliser une perfusion péridurale de péthidine chez certains patients.

La médication péridurale a parfois été administrée à la fin d'une opération en dose unique, sous forme de spray1 2 3, de pâte 4, ou a été épongée sur l'espace épidural exposé.5 Les agents utilisés de cette manière ont inclus la morphine, le tramadol, buprénorphine et méthylprednisolone. Dans une de ces études, Bourke6 a découvert qu'une dose unique de morphine péridurale de 3 mg réduisait les scores de douleur et les besoins en analgésiques pendant 24 heures par rapport à la même dose administrée par voie intramusculaire, ce qui suggère que l'administration péridurale directe est supérieure à l'administration parentérale.

En alternative, des analgésiques ont été perfusés en post-opératoire via un cathéter épidural placé en fin d'intervention sous vision directe. Cohen7 a comparé une perfusion péridurale de morphine et de bupivacaïne à la morphine PCA chez 54 patients et n'a trouvé aucune différence de résultat entre les groupes. D'autres études non contrôlées ou non aveugles ont démontré l'efficacité de l'administration péridurale de narcotiques (morphine, fentanyl et hydromorphone) après une chirurgie de laminectomie lombaire. d'une incidence d'échec technique dans les cathéters périduraux positionnés chirurgicalement. 13

À ce jour, aucune étude publiée n'a étudié l'utilisation de la péthidine péridurale après une laminectomie lombaire. La péthidine présente certains avantages théoriques par rapport aux autres agents utilisés.14 En tant qu'opioïde à solubilité intermédiaire dans les lipides, il est moins susceptible de quitter l'espace épidural que le fentanyl. La faible solubilité de la morphine dans les lipides augmente sa probabilité de provoquer une dépression respiratoire centrale car elle traverse la dure-mère jusqu'au site d'action à un rythme plus lent que la péthidine.14 La péthidine a également une activité anesthésique locale intrinsèque.

Une première étude a montré que les patients recevant une dose unique de péthidine épidurale à la fin d'une intervention chirurgicale majeure avaient une période plus longue avant que d'autres analgésiques ne soient nécessaires que les patients recevant des doses équipotentes de morphine ou de péthidine. Blake15 a comparé la péthidine péridurale contrôlée par le patient (PCEA) à la péthidine analgésique contrôlée par le patient (PCA) intraveineuse après une chirurgie de l'aorte abdominale, où tous les patients recevaient également de la bupivicaïne péridurale. Le groupe PCEA avait des scores de douleur plus faibles, malgré des concentrations plasmatiques de péthidine plus faibles, confirmant l'action centrale de la péthidine péridurale. Dans une étude similaire, Chen16 a comparé la péridurale et la péthidine PCA chez 37 patients après une gastrectomie. Les scores de douleur et de satisfaction étaient similaires, mais le groupe péridural avait des concentrations plasmatiques plus faibles de péthidine et de norpéthidine.

L'étude actuellement proposée comparera l'efficacité d'une perfusion continue de péthidine péridurale via un cathéter placé chirurgicalement à la péthidine PCA chez des patients ayant subi une laminectomie lombaire. Les deux stratégies sont considérées comme une pratique habituelle pour cet établissement. La péthidine PCA a été utilisée pour l'analgésie postopératoire après une variété de chirurgies. Comparé à la morphine PCA et au fentanyl, il a été démontré qu'il était associé à une satisfaction similaire des patients17. La péthidine a également provoqué moins de vomissements et de prurit que les autres agents18.

Une considération potentielle avec l'utilisation de la péthidine est son métabolite norpéthidine. La norpéthidine est une neurotoxine excitatrice dont il a été démontré qu'elle provoque des convulsions chez les animaux. Il est excrété par les reins et peut donc s'accumuler chez les insuffisants rénaux. Il existe des rapports de cas de patients souffrant de convulsions lors de l'utilisation de la péthidine PCA.19 20 21 Dans chacun de ces cas, les patients avaient reçu des doses élevées, un traitement à long terme ou les deux. La dose moyenne rapportée administrée dans les 24 heures précédant la crise était de 1900 mg. En revanche, la dose moyenne sur 24 heures dans l'étude de Woodhouse18 était de 410 mg, et aucun des 135 patients de ces études18 17 n'a présenté d'effets secondaires excitateurs.

Hypothèse L'hypothèse est que la péthidine épidurale est une forme efficace de soulagement de la douleur après une chirurgie de la colonne lombaire, entraînant une utilisation significativement plus faible de la péthidine PCA administrée de manière concomitante (intraveineuse).

Méthodes Un essai contrôlé randomisé en double aveugle comparant une perfusion péridurale continue de péthidine à une perfusion péridurale saline normale placebo après une chirurgie de laminectomie lombaire. Les deux groupes recevront une analgésie intraveineuse à base de péthidine PCA ainsi que des adjuvants analgésiques de routine (paracétamol, diazépam). La période de suivi sera de 48 heures.

Critère d'intégration:

• Adultes subissant une chirurgie du rachis lombaire

Critère d'exclusion:

• Absence de consentement éclairé du patient
• Insuffisance rénale aiguë ou chronique
• Allergie ou intolérance connue à la péthidine ou au tramadol
• Insuffisance respiratoire chronique
• Péridurale contre-indiquée (coagulopathie, infection systémique)

Tous les patients consentants seront randomisés dans l'un des deux groupes, le groupe péthidine péridurale (groupe P) ou le groupe placebo (groupe N). Tous les patients recevront du fentanyl 2 à 3 mcg/kg en peropératoire dans le cadre d'une anesthésie équilibrée. Sinon, l'anesthésie ne sera pas contrôlée. À la fin de la chirurgie, tous les patients auront un cathéter péridural placé sous vision directe par le chirurgien consultant. Dans la salle de réveil, tous les patients auront une machine d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) fixée au bras latéral de la ligne de perfusion intraveineuse. Tous les participants recevront des instructions écrites ainsi que des instructions verbales standard sur l'utilisation de l'APC. La seringue PCA de 30 ml contiendra de la péthidine 10 mg/ml de solution saline. Les patients recevront des instructions standard sur l'utilisation de la machine PCA. La machine PCA sera réglée pour administrer un bolus d'un millilitre avec un verrouillage de cinq minutes et une dose maximale de 20 ml (200 mg) sur quatre heures. De plus, une perfusion sera connectée au cathéter péridural, contenant soit 250 mg de péthidine dans 250 ml de sérum physiologique (groupe P) soit 250 ml de sérum physiologique (groupe N). La perfusion sera débutée à 10 -20 ml/h selon la préférence de l'anesthésiste traitant. Cela dépendra généralement de l'âge et du poids du patient.

Les patients seront dans la zone à forte dépendance du service de neurochirurgie et seront examinés fréquemment de la manière habituelle des patients recevant des narcotiques par voie parentérale. Les patients qui développent des douleurs seront encouragés à utiliser l'ACP. Tout patient insatisfait de son soulagement de la douleur se verra proposer une injection de morphine intramusculaire (50 mcg/kg) comme médicament de secours jusqu'à toutes les 2 heures. Parallèlement, la perfusion péridurale sera augmentée de 10 ml/h jusqu'à un maximum de 40 ml/h. Tous les patients seront visités par le personnel de l'étude en aveugle à 1, 4, 24 et 48 heures pour la collecte des données, ainsi que deux fois par jour par le service de la douleur aiguë de l'hôpital. Au bout de 48 heures, le cathéter péridural sera retiré et les patients seront traités selon les pratiques hospitalières habituelles de gestion de la douleur.

En cas d'effet indésirable grave ou de douleur incontrôlable, le patient sera exclu de toute participation ultérieure à l'étude et ne sera plus en aveugle. La gestion de la douleur sera conforme aux souhaits de l'équipe de la douleur aiguë et de l'unité de traitement. Les données de ces patients seront analysées selon des critères d'« intention de traiter ».

Critère principal :

• Consommation cumulée de péthidine sur 24 heures

Données patients :

• Âge
• Genre
• Indice de masse corporelle
• Médicaments actuels
• Utilisation préopératoire d'analgésiques opioïdes (aucune, dose faible, élevée à élevée > 300 mg de codéine ou de dextropropoxyphène par jour ou morphine orale ou utilisation parentérale d'opioïdes)
• Statut indemnisable (HNC, TAC, WCV ou PMI/SUR) 22

Données chirurgicales :

• Étendue anatomique de la chirurgie (nombre de niveaux vertébraux)
• Niveau chirurgical anatomique le plus élevé
• Niveau d'expérience du chirurgien principal (stagiaire ou consultant)
• Niveau anatomique de la pointe épidurale (identifié à partir de la radiographie postopératoire lorsqu'elle est prise comme soin de routine uniquement)
• Déchirure durale au moment de la chirurgie (oui/non)
• Instrumentation rachidienne (oui/non)

Autres paramètres (tous à 1, 4, 24 et 48 heures, sauf indication contraire) :

• Dose cumulée de péthidine
• Dose cumulée de morphine
• Scores EVA pour la douleur au repos et pendant le mouvement
• Score de sédation (1 - 4) 16
• Scores EVA pour les nausées, le prurit
• Autres événements indésirables : agitation, tremblements, hallucinations, convulsions
• Échelle de satisfaction des patients pour le contrôle de la douleur pendant l'étude (48 heures) (très insatisfait, insatisfait, neutre, satisfait, très satisfait) 17
• Taux plasmatiques de péthidine et de norpéthidine (24 heures)
• Évaluation en physiothérapie de la capacité à respirer profondément et à tousser (incapable, faible, adéquat, bon)
• Durée du séjour en hospitalisation

Considérations statistiques L'étude sera alimentée pour détecter une différence dans la consommation cumulée de péthidine sur 24 heures. Sur la base d'une consommation initiale de 410 mg 18 sur 24 heures avec un écart type de 100 16 , une puissance de 0,8 et un niveau de signification de 0,05, la taille d'échantillon requise pour détecter une différence de 20 % dans la consommation de péthidine est de 24 sujets par groupe. Cette différence serait considérée comme cliniquement significative. Un total de 60 patients seront inscrits pour tenir compte de la perte de données due à l'abandon des participants.

L'analyse se fera en intention de traiter. Le test t de Student non apparié et le test U de Mann-Whitney seront utilisés pour analyser respectivement les données paramétriques et non paramétriques univariées. Les mesures en série seront analysées à l'aide d'une analyse de variance à mesures répétées ; toute différence globale significative entre les groupes sera étudiée avec des tests t à des intervalles de temps individuels. Le test du chi carré sera utilisé pour comparer les données catégorielles. Une valeur p < 0,05 est considérée comme significative. Le nombre et la raison pour lesquels les participants n'ont pas terminé l'étude seront signalés.

Notification des événements indésirables Les informations concernant les événements indésirables doivent être collectées en tant que critères d'évaluation de l'étude. Cela comprend les scores de douleur, les scores de sédation, la dépression respiratoire, les nausées, le prurit, l'agitation, les tremblements, les hallucinations et les convulsions.

Tous les autres événements indésirables, qu'ils résultent de l'utilisation des médicaments à l'étude ou d'erreurs de procédure, ou apparemment indépendants de l'étude, seront enregistrés.

Un événement indésirable grave est défini comme un événement qui entraîne la mort du patient, met sa vie en danger, prolonge le séjour à l'hôpital ou entraîne une incapacité ou une incapacité persistante ou significative (ATG). Un médecin indépendant sera nommé pour examiner tous les événements indésirables graves. Cet examen aura lieu dans les 24 heures suivant la survenue de l'événement indésirable. Le médecin de surveillance peut suspendre l'étude si cela est justifié sur la base de la survenue d'événements indésirables. Tous les événements indésirables graves seront signalés dès que possible au sous-comité des essais sur les médicaments du comité d'éthique de la recherche sur les humains.