Neurasjalna petydyna po próbie chirurgii lędźwiowej

Uzasadnienie Laminektomia lędźwiowa jest powszechnie wykonywana w celu złagodzenia miejscowego bólu lub bólu korzeni nerwowych w dolnej części pleców i nóg. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego może polegać na podawaniu leków doustnych lub pozajelitowych, przy czym coraz więcej badań skupia się na stosowaniu zewnątrzoponowych środków przeciwbólowych i środków znieczulających (patrz piśmiennictwo). Obecną praktyką chirurgów w tym szpitalu jest stosowanie u niektórych pacjentów zewnątrzoponowego wlewu petydyny.

Leki zewnątrzoponowe były czasami podawane na zakończenie operacji jako pojedyncza dawka, w postaci aerozolu1 2 3, pasty 4 lub nakładane gąbką na odsłoniętą przestrzeń zewnątrzoponową.5 Środki stosowane w ten sposób obejmowały morfinę, tramadol, buprenorfina i metyloprednizolon. W jednym z takich badań Bourke6 stwierdził, że pojedyncza dawka zewnątrzoponowej 3 mg morfiny zmniejszała nasilenie bólu i zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe przez 24 godziny w porównaniu z tą samą dawką podaną domięśniowo, co sugeruje, że bezpośrednie podanie zewnątrzoponowe jest lepsze niż podanie pozajelitowe.

Alternatywnie, środki przeciwbólowe były podawane pooperacyjnie przez cewnik zewnątrzoponowy umieszczony pod koniec operacji pod bezpośrednim widzeniem. Cohen7 porównał zewnątrzoponowy wlew morfiny i bupiwakainy z morfiną PCA u 54 pacjentów i nie stwierdził różnic w wynikach między grupami. Inne badania, które były niekontrolowane lub niezaślepione, wykazały skuteczność zewnątrzoponowego podania środków odurzających (morfiny, fentanylu i hydromorfonu) po operacji laminektomii lędźwiowej.8 9 10 11 12 Tak więc istnieją pewne dowody przemawiające za stosowaniem tej formy analgezji, pomimo doniesień przypadków awarii technicznych cewników zewnątrzoponowych umieszczanych chirurgicznie. 13

Do tej pory żadne opublikowane badanie nie dotyczyło zastosowania petydyny zewnątrzoponowej po laminektomii lędźwiowej. Petydyna ma pewną przewagę teoretyczną nad innymi stosowanymi środkami.14 Jako opioid o średniej rozpuszczalności w tłuszczach jest mniej prawdopodobne, że opuści przestrzeń nadtwardówkową niż fentanyl. Niska rozpuszczalność morfiny w tłuszczach zwiększa prawdopodobieństwo wywołania depresji ośrodkowego układu oddechowego, ponieważ morfina przechodzi przez oponę twardą do miejsca działania wolniej niż petydyna.14 Petydyna ma również wewnętrzną aktywność miejscowo znieczulającą.

Wczesne badanie wykazało, że pacjenci otrzymujący pojedynczą dawkę petydyny zewnątrzoponowej pod koniec dużego zabiegu chirurgicznego mieli dłuższy okres czasu, zanim konieczne było zastosowanie dalszych leków przeciwbólowych niż pacjenci otrzymujący równoważne dawki morfiny lub petydyny. Blake15 porównywał petydynę zewnątrzoponową pod kontrolą pacjenta (PCEA) z petydyną dożylną do znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta (PCA) po operacji aorty brzusznej, podczas której wszyscy pacjenci otrzymywali również bupiwakainę zewnątrzoponową. Grupa PCEA miała niższe oceny bólu, pomimo niższych stężeń petydyny w osoczu, co potwierdza centralne działanie petydyny zewnątrzoponowej. W podobnym badaniu Chen16 porównał podanie zewnątrzoponowe i petydynę PCA u 37 pacjentów po resekcji żołądka. Oceny bólu i zadowolenia były podobne, ale grupa zewnątrzoponowa miała niższe stężenia petydyny i norpetydyny w osoczu.

Obecnie proponowane badanie porówna skuteczność ciągłego wlewu zewnątrzoponowego petydyny przez cewnik umieszczony chirurgicznie z petydyną PCA u pacjentów po laminektomii lędźwiowej. Obie strategie są uważane za powszechną praktykę tej instytucji. Petydyna PCA była stosowana do analgezji pooperacyjnej po różnych operacjach. Wykazano, że w porównaniu z morfiną PCA i fentanylem wiąże się to z podobną satysfakcją pacjentów17. Petydyna powodowała również mniej wymiotów i świądu niż inne środki.18

Jedną z potencjalnych kwestii związanych ze stosowaniem petydyny jest jej metabolit norpetydyna. Norpetydyna jest pobudzającą neurotoksyną, która, jak wykazano, powoduje drgawki u zwierząt. Jest wydalany przez nerki i dlatego może się kumulować u pacjentów z niewydolnością nerek. Istnieją opisy przypadków pacjentów, u których wystąpiły drgawki podczas stosowania PCA petydyny.19 20 21 W każdym z tych przypadków pacjenci otrzymywali wysokie dawki, długoterminową terapię lub jedno i drugie. Średnia zgłaszana dawka podana w ciągu 24 godzin przed napadem wynosiła 1900 mg. Natomiast średnia 24-godzinna dawka w badaniu Woodhouse18 wynosiła 410 mg i żaden ze 135 pacjentów w tych badaniach1817 nie wykazywał żadnych pobudzających skutków ubocznych.

Hipoteza Hipotezą jest, że petydyna zewnątrzoponowa jest skuteczną formą łagodzenia bólu po operacjach kręgosłupa lędźwiowego, co skutkuje istotnie niższym zużyciem jednocześnie podawanej (dożylnie) petydyny PCA.

Metody Podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba porównująca ciągły wlew zewnątrzoponowy petydyny z wlewem zewnątrzoponowym normalnej soli fizjologicznej po operacji laminektomii lędźwiowej. Obie grupy otrzymają dożylną analgezję PCA z petydyną oraz rutynowe adiuwanty przeciwbólowe (paracetamol, diazepam). Okres obserwacji będzie wynosił 48 godzin.

Kryteria przyjęcia:

• Dorośli poddawani operacji kręgosłupa lędźwiowego

Kryteria wyłączenia:

• Brak świadomej zgody pacjenta
• Ostra lub przewlekła niewydolność nerek
• Znana alergia lub nietolerancja petydyny lub tramadolu
• Przewlekła niewydolność oddechowa
• Przeciwwskazane znieczulenie zewnątrzoponowe (koagulopatia, zakażenie ogólnoustrojowe)

Wszyscy wyrażający zgodę pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup, grupy otrzymującej petydynę zewnątrzoponową (grupa P) lub grupę otrzymującą placebo (grupa N). Wszyscy pacjenci otrzymają śródoperacyjnie fentanyl w dawce 2-3 mcg/kg mc. w ramach znieczulenia zrównoważonego. W przeciwnym razie znieczulenie nie będzie kontrolowane. Po zakończeniu operacji wszyscy pacjenci będą mieli cewnik zewnątrzoponowy umieszczony pod bezpośrednim widzeniem przez konsultanta chirurga. W sali pooperacyjnej wszyscy pacjenci będą mieli sterowane przez pacjenta urządzenie do analgezji (PCA) podłączone do bocznego ramienia linii infuzyjnej. Wszyscy uczestnicy otrzymają pisemną oraz standardową ustną instrukcję dotyczącą korzystania z PCA. Strzykawka PCA o pojemności 30 ml będzie zawierała petydynę o stężeniu 10 mg/ml soli fizjologicznej. Pacjenci otrzymają standardowe instrukcje dotyczące korzystania z urządzenia do PCA. Maszyna PCA zostanie ustawiona na podawanie jednego mililitra bolusa z pięciominutową blokadą i maksymalną dawką 20 ml (200 mg) w ciągu czterech godzin. Dodatkowo do cewnika zewnątrzoponowego zostanie podłączony wlew zawierający 250 mg petydyny w 250 ml soli fizjologicznej (grupa P) lub 250 ml soli fizjologicznej (grupa N). Wlew zostanie rozpoczęty z szybkością 10-20 ml/h zgodnie z preferencjami prowadzącego anestezjologa. Zależy to na ogół od wieku i wagi pacjenta.

Pacjenci będą przebywać na oddziale neurochirurgii o wysokim stopniu uzależnienia i będą poddawani częstym przeglądom w zwykły sposób pacjentów otrzymujących narkotyki podawane pozajelitowo. Pacjenci, u których wystąpi ból, będą zachęcani do korzystania z PCA. Każdemu pacjentowi wyrażającemu niezadowolenie z uśmierzania bólu proponowany będzie domięśniowy zastrzyk morfiny (50 mcg/kg) jako lek ratunkowy maksymalnie co 2 godziny. W tym samym czasie infuzja zewnątrzoponowa zostanie zwiększona o 10 ml/h do maksymalnie 40 ml/h. Wszyscy pacjenci będą odwiedzani przez zaślepiony personel badawczy w 1, 4, 24 i 48 godzinie w celu zebrania danych, a także dwa razy dziennie przez szpitalną służbę leczenia ostrego bólu. Po upływie 48 godzin cewnik zewnątrzoponowy zostanie usunięty, a pacjenci będą leczeni zgodnie ze zwykłymi szpitalnymi praktykami leczenia bólu.

W przypadku wystąpienia silnej reakcji niepożądanej lub niekontrolowanego bólu pacjent zostanie wykluczony z dalszego udziału w badaniu i zostanie odślepiony. Zarządzanie bólem będzie zgodne z życzeniami zespołu zajmującego się ostrym bólem i jednostki leczącej. Dane od tych pacjentów zostaną przeanalizowane zgodnie z kryteriami „zamiaru leczenia”.

Główny punkt końcowy:

• Skumulowane 24-godzinne spożycie petydyny

Dane pacjenta:

• Wiek
• Płeć
• Wskaźnik masy ciała
• Aktualne lekarstwa
• Przedoperacyjne stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych (brak, niska, wysoka - wysoka dawka to > 300 mg kodeiny lub dekstropropoksyfenu dziennie lub doustna morfina lub pozajelitowe stosowanie opioidów)
• Status podlegający kompensacie (HNC, TAC, WCV lub PMI/SUR) 22

Dane chirurgiczne:

• Anatomiczny zasięg operacji (liczba poziomów kręgosłupa)
• Najwyższy anatomiczny poziom chirurgiczny
• Poziom doświadczenia głównego chirurga (stażysta lub konsultant)
• Anatomiczny poziom końcówki zewnątrzoponowej (zidentyfikowany na podstawie pooperacyjnego zdjęcia rentgenowskiego, gdy jest stosowany wyłącznie jako rutynowa opieka)
• Pęknięcie opony twardej w czasie operacji (tak/nie)
• Instrumentacja kręgosłupa (tak/nie)

Inne punkty końcowe (wszystkie po 1, 4, 24 i 48 godzinach, o ile nie podano):

• Skumulowana dawka petydyny
• Skumulowana dawka morfiny
• Wyniki VAS dla bólu w spoczynku i podczas ruchu
• Wynik sedacji (1 - 4) 16
• Wyniki VAS dla nudności, świądu
• Inne zdarzenia niepożądane: pobudzenie, drżenie, omamy, drgawki
• Skala zadowolenia pacjenta z kontroli bólu podczas badania (48 godzin) (bardzo niezadowolony, niezadowolony, neutralny, zadowolony, bardzo zadowolony) 17
• Stężenia petydyny i norpetydyny w osoczu (24 godziny)
• Fizjoterapeutyczna ocena zdolności do głębokiego oddychania i kaszlu (niezdolny, słaby, odpowiedni, dobry)
• Długość pobytu w szpitalu

Względy statystyczne Badanie będzie miało moc pozwalającą na wykrycie różnicy w skumulowanym 24-godzinnym spożyciu petydyny. W oparciu o wyjściową 24-godzinną konsumpcję 410 mg 18 z odchyleniem standardowym 100 16, mocą 0,8 i poziomem istotności 0,05, wielkość próby wymagana do wykrycia 20% różnicy w spożyciu petydyny wynosi 24 osoby na grupę. Ta różnica byłaby uważana za istotną klinicznie. Łącznie zapisanych zostanie 60 pacjentów, aby umożliwić utratę danych z powodu rezygnacji uczestnika.

Analiza będzie oparta na zamiarze leczenia. Niesparowany test t-Studenta i test U Manna-Whitneya zostaną użyte do analizy odpowiednio jednowymiarowych danych parametrycznych i nieparametrycznych. Pomiary seryjne będą analizowane przy użyciu analizy wariancji powtarzanych pomiarów; wszelkie znaczące ogólne różnice między grupami zostaną zbadane za pomocą testów t w poszczególnych przedziałach czasowych. Do porównania danych kategorycznych zostanie użyty test chi-kwadrat. Wartość p < 0,05 uważa się za istotną. Liczba i powód, dla którego uczestnicy nie ukończyli badania, zostaną podane.

Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych Informacje dotyczące zdarzeń niepożądanych należy gromadzić jako punkty końcowe badania. Obejmuje to ocenę bólu, ocenę sedacji, depresję oddechową, nudności, świąd, pobudzenie, drżenie, omamy i drgawki.

Wszystkie inne zdarzenia niepożądane, wynikające z zastosowania badanego leku lub błędów proceduralnych, lub pozornie niezależne od badania, zostaną zarejestrowane.

Poważne zdarzenie niepożądane definiuje się jako takie, które powoduje śmierć pacjenta, zagraża życiu, przedłuża pobyt w szpitalu lub skutkuje trwałą lub znaczną niepełnosprawnością lub niezdolnością do pracy (TGA). Zostanie wyznaczony niezależny lekarz, który oceni wszystkie poważne zdarzenia niepożądane. Ta ocena zostanie przeprowadzona w ciągu 24 godzin od wystąpienia zdarzenia niepożądanego. Lekarz monitorujący może zawiesić badanie, jeśli jest to uzasadnione na podstawie wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Wszystkie poważne zdarzenia niepożądane będą zgłaszane do Podkomisji Badań nad Lekami Komisji Etyki Badań na Ludziach tak szybko, jak to możliwe.