요추 수술 후 Neuraxial Pethidine 임상시험

근거 요추 추궁 절제술은 일반적으로 허리와 다리의 국소 또는 신경 뿌리 통증을 완화하기 위해 수행됩니다. 수술 후 통증 완화는 경구 또는 비경구 약물로 구성될 수 있으며, 경막외 진통제 및 마취제 사용에 초점을 맞춘 연구가 증가하고 있습니다(참고문헌 참조). 일부 환자에게 페티딘의 경막외 주입을 사용하는 것이 이 병원의 외과 의사의 현재 관행입니다.

경막외 약물은 때때로 수술 종료 시 스프레이1 2 3, 페이스트 4 형태로 단일 용량으로 투여되거나 노출된 경막외 공간에 스펀지로 도포되었습니다.5 이러한 방식으로 사용되는 약제에는 모르핀, 트라마돌, 부프레노르핀 및 메틸프레드니솔론. 그러한 한 연구에서 Bourke6는 경막외 모르핀 3mg의 단일 용량이 근육 내 동일한 용량과 비교했을 때 24시간 동안 통증 점수와 진통제 요구 사항을 감소시켰으며, 이는 직접 경막외 투여가 비경구 투여보다 우수함을 시사합니다.

대안으로 진통제는 직접 관찰 하에 수술 끝에 배치된 경막외 카테터를 통해 수술 후 주입되었습니다. Cohen7은 54명의 환자를 대상으로 모르핀과 부피바카인의 경막외 주입을 PCA 모르핀과 비교한 결과 그룹 간에 결과에 차이가 없음을 발견했습니다. 통제되지 않았거나 눈가림되지 않은 다른 연구에서는 요추 추궁 절제술 후 경막 외 마약 투여(모르핀, 펜타닐 및 하이드로모르폰)의 효능을 입증했습니다.8 9 10 11 12 외과적으로 배치된 경막외 카테터의 기술적 실패 발생률. 13

현재까지 요추 추궁 절제술 후 경막외 페티딘의 사용을 조사한 발표된 연구는 없습니다. 페티딘은 사용된 다른 제제에 비해 이론적인 이점이 있습니다.14 중간 지질 용해도를 가진 오피오이드로 펜타닐보다 경막 외강을 떠날 가능성이 적습니다. 모르핀의 낮은 지질 용해도는 페티딘보다 더 느린 속도로 경질막을 통과하여 작용 부위로 이동하기 때문에 중추 호흡 저하를 일으킬 가능성을 높입니다.14 페티딘은 또한 본질적인 국소 마취 활성을 가지고 있습니다.

초기 연구에서는 대수술이 끝날 때 경막외 페티딘을 1회 투여받은 환자가 동일한 용량의 모르핀이나 페티딘을 투여받은 환자보다 추가 진통제가 필요하기까지 더 긴 기간을 가졌다는 것을 보여주었습니다. Blake15는 모든 환자가 경막외 부피비카인을 투여받은 복부 대동맥 수술 후 환자 제어 경막외 페티딘(PCEA)과 정맥 주사 환자 제어 진통제(PCA) 페티딘을 비교했습니다. PCEA 그룹은 혈장 페티딘 농도가 낮음에도 불구하고 통증 점수가 낮아 경막 외 페티딘의 중심 작용을 확인했습니다. 유사한 연구에서 Chen16은 위절제술 후 37명의 환자를 대상으로 경막외 및 PCA 페티딘을 비교했습니다. 통증과 만족도 점수는 비슷했지만, 경막외 투여군은 pethidine과 norpethidine의 혈장 농도가 더 낮았습니다.

현재 제안된 연구는 요추 추궁 절제술을 받은 환자에서 외과적으로 배치된 카테터를 통한 경막외 페티딘의 연속 주입의 효능을 PCA 페티딘과 비교할 것입니다. 두 전략 모두 이 기관의 일반적인 관행으로 간주됩니다. PCA 페티딘은 다양한 수술 후 수술 후 진통제로 사용되었습니다. PCA 모르핀 및 펜타닐과 비교하여 유사한 환자 만족도와 관련이 있는 것으로 나타났습니다17. Pethidine은 또한 다른 제제보다 구토와 소양증을 덜 일으켰습니다.18

페티딘 사용 시 잠재적 고려 사항 중 하나는 대사물인 노르페티딘입니다. 노르페티딘은 흥분성 신경독소로 동물에서 발작을 일으키는 것으로 나타났습니다. 신장으로 배설되므로 신부전 환자에게 축적될 수 있습니다. PCA 페티딘을 사용하는 동안 발작을 경험한 환자의 사례 보고가 있습니다.19 20 21 이러한 각각의 경우에 환자는 고용량, 장기 요법 또는 둘 모두를 받았습니다. 발작 전 24시간 동안 보고된 평균 투여량은 1900mg이었습니다. 대조적으로, Woodhouse 연구18의 평균 24시간 용량은 410mg이었고, 해당 연구18 17의 135명의 환자 중 누구도 흥분성 부작용을 나타내지 않았습니다.

가설 가설은 경막외 페티딘이 요추 척추 수술 후 통증 완화의 효과적인 형태이며, 그 결과 동시 투여(정맥 주사) PCA 페티딘의 사용량이 현저히 낮다는 것입니다.

방법 요추 추궁 절제술 후 지속적인 경막외 페티딘 주입과 위약 생리 식염수 경막외 주입을 비교하는 이중 맹검 무작위 대조 시험. 두 그룹 모두 일상적인 진통 보조제(파라세타몰, 디아제팜)뿐만 아니라 정맥 내 PCA 페티딘 진통제를 투여받습니다. 후속 조치 기간은 48시간입니다.

포함 기준:

• 요추 척추 수술을 받는 성인

제외 기준:

• 정보에 입각한 환자 동의 부족
• 급성 또는 만성 신부전
• 페티딘 또는 트라마돌에 대한 알려진 알레르기 또는 불내성
• 만성 호흡 부전
• 경막 외 금기 (응고 병증, 전신 감염)

동의한 모든 환자는 경막외 페티딘 그룹(그룹 P) 또는 위약 그룹(그룹 N)의 두 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다. 모든 환자는 균형 잡힌 마취의 일부로 수술 중 펜타닐 2 - 3 mcg/kg을 투여받습니다. 그렇지 않으면 마취가 제어되지 않습니다. 수술이 끝나면 모든 환자는 컨설턴트 외과의가 직접 시야에 경막 외 카테터를 배치합니다. 회복실에서 모든 환자는 정맥 주입 라인의 측면 암에 부착된 환자 제어 진통제(PCA) 기계를 갖게 됩니다. 모든 참가자는 PCA 사용에 대한 서면 및 표준 구두 지침을 받게 됩니다. 30ml PCA 주사기에는 페티딘 10mg/ml 식염수가 들어 있습니다. 환자에게는 PCA 기계 사용에 대한 표준 지침이 제공됩니다. PCA 기계는 5분 잠금 상태에서 1밀리리터 볼루스를 제공하고 4시간 동안 최대 용량 20ml(200mg)를 제공하도록 설정됩니다. 또한 250ml 식염수(그룹 P) 또는 식염수 250ml(그룹 N)에 포함된 페티딘 250mg을 포함하는 경막외 카테터에 주입을 연결합니다. 담당 마취과 의사의 선호도에 따라 10 -20 ml/h에서 주입이 시작됩니다. 이것은 일반적으로 환자의 나이와 체중에 따라 달라집니다.

환자는 신경외과 병동의 의존도가 높은 영역에 있으며 비경구 마약을 받는 환자의 일반적인 방식으로 자주 검토됩니다. 통증이 발생하는 환자는 PCA를 사용하도록 권장됩니다. 통증 완화에 불만을 표시하는 모든 환자는 최대 2시간마다 구조 약물로 모르핀(50mcg/kg) 근육 주사를 제공받습니다. 동시에, 경막외 주입은 10ml/h씩 증가하여 최대 40ml/h가 됩니다. 모든 환자는 데이터 수집을 위해 1, 4, 24 및 48시간에 블라인드 연구 담당자가 방문하고 병원 급성 통증 서비스에서 하루에 두 번 방문합니다. 48시간이 지나면 경막외 카테터를 제거하고 일반적인 병원 통증 관리 관행에 따라 환자를 치료합니다.

심각한 부작용 또는 통제할 수 없는 통증이 있는 경우, 환자는 연구 참여에서 제외되고 눈가림이 해제됩니다. 통증 관리는 급성 통증 팀 및 치료 단위의 희망에 따라 이루어집니다. 이들 환자로부터의 데이터는 "치료 의도" 기준에 따라 분석될 것이다.

기본 끝점:

• 누적 24시간 페티딘 소비량

환자 데이터:

• 나이
• 성별
• 체질량 지수
• 현재 약물
• 수술 전 오피오이드 진통제 사용(없음, 낮음, 높음 - 매일 > 300 mg 코데인 또는 덱스트로프로폭시펜 또는 경구 모르핀 또는 비경구적 오피오이드 사용)
• 보상 가능 상태(HNC, TAC, WCV 또는 PMI/SUR) 22

수술 데이터:

• 수술의 해부학적 범위(척추 수준의 수)
• 최고의 해부학적 수술 수준
• 주치의의 경험 수준(연수생 또는 컨설턴트)
• 경막외 팁의 해부학적 수준(일상적인 치료로만 취한 경우 수술 후 X-레이에서 확인)
• 수술 시 경막 파열(예/아니오)
• 척추 기구(예/아니오)

기타 종점(명시되지 않는 한 모두 1, 4, 24 및 48시간):

• 누적 페티딘 용량
• 누적 모르핀 복용량
• 휴식 중 및 운동 중 통증에 대한 VAS 점수
• 진정 점수(1 - 4) 16
• 메스꺼움, 가려움증에 대한 VAS 점수
• 기타 부작용: 초조, 떨림, 환각, 발작
• 연구(48시간) 동안 통증 조절에 대한 환자 만족도 척도(매우 불만족, 불만족, 보통, 만족, 매우 만족) 17
• 혈장 페티딘 및 노르페티딘 수치(24시간)
• 심호흡 및 기침 능력에 대한 물리치료 평가(불가능, 나쁨, 적절함, 양호)
• 입원 기간

통계적 고려 사항 이 연구는 누적 24시간 페티딘 소비의 차이를 감지하기 위해 강화됩니다. 100 16 의 표준 편차, 0.8의 검정력 및 0.05의 유의 수준에서 410 mg 18 의 기준선 24시간 섭취량을 기준으로, 페티딘 섭취량의 20% 차이를 감지하는 데 필요한 샘플 크기는 그룹당 24명의 피험자입니다. 이 차이는 임상적으로 중요한 것으로 간주됩니다. 참가자 탈락으로 인한 데이터 손실을 허용하기 위해 총 60명의 환자가 등록됩니다.

분석은 치료 의도를 기반으로 합니다. unpaired Student's t-test 및 Mann-Whitney U-test는 각각 일변량 매개변수 및 비모수 데이터를 분석하는 데 사용됩니다. 일련의 측정은 분산의 반복 측정 분석을 사용하여 분석됩니다. 개별 시간 간격으로 t-테스트로 그룹 간의 유의미한 전체 차이를 조사합니다. 카이 제곱 테스트는 범주형 데이터를 비교하는 데 사용됩니다. p 값 < 0.05는 유의한 것으로 간주됩니다. 연구를 완료하지 않은 참가자의 수와 이유가 보고됩니다.

부작용 보고 부작용에 관한 정보는 연구의 종점으로 수집됩니다. 여기에는 통증 점수, 진정 점수, 호흡 억제, 메스꺼움, 소양증, 초조, 떨림, 환각 및 발작이 포함됩니다.

연구 약물의 사용 또는 절차상 오류로 인해 발생하거나 명백히 연구와 무관한 다른 모든 부작용이 기록될 것입니다.

심각한 유해 사례는 환자 사망을 유발하거나, 생명을 위협하거나, 입원 기간을 연장시키거나, 지속적이거나 상당한 장애 또는 무능력(TGA)을 초래하는 것으로 정의됩니다. 모든 심각한 부작용을 검토하기 위해 독립적인 의사가 지정됩니다. 이 검토는 부작용 발생 후 24시간 이내에 이루어집니다. 모니터링 의사는 부작용 발생에 근거하여 타당한 경우 연구를 중단할 수 있습니다. 모든 심각한 부작용은 인간 연구 윤리 위원회의 약물 시험 소위원회에 가능한 한 빨리 보고됩니다.