Petidina neuroaxial após cirurgia lombar

Justificativa A laminectomia lombar é comumente realizada para aliviar a dor local ou da raiz nervosa na região lombar e nas pernas. O alívio da dor pós-operatória pode consistir em medicação oral ou parenteral, com um crescente corpo de pesquisa enfocando o uso de analgésicos e anestésicos epidurais (ver referências). É prática corrente dos cirurgiões deste hospital usar uma infusão epidural de petidina em alguns pacientes.

A medicação epidural às vezes foi administrada na conclusão de uma operação em dose única, na forma de spray1 2 3, pasta 4 ou aplicada com esponja no espaço epidural exposto.5 Os agentes usados ​​dessa maneira incluem morfina, tramadol, buprenorfina e metilprednisolona. Em um desses estudos, Bourke6 descobriu que uma dose única de 3 mg de morfina epidural reduziu os escores de dor e a necessidade de analgésicos por 24 horas quando comparada à mesma dose administrada por via intramuscular, sugerindo que a administração epidural direta é superior à administração parenteral.

Como alternativa, analgésicos foram infundidos no pós-operatório por meio de um cateter peridural colocado no final da cirurgia sob visão direta. Cohen7 comparou uma infusão peridural de morfina e bupivacaína com morfina PCA em 54 pacientes e não encontrou diferença no resultado entre os grupos. Outros estudos não controlados ou não cegos demonstraram a eficácia da administração epidural de narcóticos (morfina, fentanil e hidromorfona) após cirurgia de laminectomia lombar.8 9 10 11 12 Portanto, há algumas evidências que apóiam o uso dessa forma de analgesia, apesar de um de uma incidência de falha técnica em cateteres peridurais posicionados cirurgicamente. 13

Até o momento, nenhum estudo publicado investigou o uso de petidina epidural após laminectomia lombar. A petidina tem alguma vantagem teórica sobre outros agentes usados.14 Como um opioide com lipossolubilidade intermediária, é menos provável que saia do espaço epidural do que o fentanil. A baixa lipossolubilidade da morfina aumenta sua probabilidade de causar depressão respiratória central, uma vez que atravessa a dura-máter até o local de ação em uma taxa mais lenta do que a petidina.14 A petidina também possui uma atividade anestésica local intrínseca.

Um estudo anterior mostrou que os pacientes que receberam uma dose única de petidina epidural no final de uma cirurgia de grande porte tiveram um período mais longo antes de mais analgésicos serem necessários do que os pacientes que receberam doses equipotentes de morfina ou petidina. Blake15 comparou petidina peridural controlada pelo paciente (PCEA) com analgesia intravenosa controlada pelo paciente (PCA) após cirurgia da aorta abdominal, em que todos os pacientes também receberam bupivicaína peridural. O grupo PCEA apresentou escores de dor mais baixos, apesar de apresentar menores concentrações plasmáticas de petidina, confirmando a ação central da petidina peridural. Em um estudo semelhante, Chen16 comparou peridural e petidina PCA em 37 pacientes após gastrectomia. Os escores de dor e satisfação foram semelhantes, mas o grupo epidural apresentou menores concentrações plasmáticas de petidina e norpetidina.

O presente estudo proposto irá comparar a eficácia de uma infusão contínua de petidina epidural através de um cateter colocado cirurgicamente para PCA petidina em pacientes submetidos a uma laminectomia lombar. Ambas as estratégias são consideradas práticas usuais nesta instituição. A petidina PCA tem sido usada para analgesia pós-operatória após uma variedade de cirurgias. Comparado com PCA morfina e fentanil, demonstrou estar associado a uma satisfação semelhante do paciente17. A petidina também causou menos vômitos e prurido do que outros agentes.18

Uma consideração potencial com o uso de petidina é seu metabólito norpetidina. A norpetidina é uma neurotoxina excitatória que demonstrou causar convulsões em animais. É excretado pelos rins e, portanto, pode se acumular em pacientes com insuficiência renal. Existem relatos de casos de pacientes com convulsões durante o uso de PCA petidina.19 20 21 Em cada um desses casos, os pacientes receberam altas doses, terapia de longo prazo ou ambos. A dose média relatada administrada nas 24 horas anteriores à convulsão foi de 1900 mg. Em contraste, a dose média de 24 horas no estudo de Woodhouse18 foi de 410 mg, e nenhum dos 135 pacientes nesses estudos18 17 exibiu qualquer efeito colateral excitatório.

Hipótese A hipótese é que a petidina epidural é uma forma eficaz de alívio da dor após cirurgia da coluna lombar, resultando em uso significativamente menor de petidina PCA administrada concomitantemente (intravenosa).

Métodos Um estudo randomizado controlado duplo-cego comparando uma infusão epidural contínua de petidina a uma infusão epidural placebo de solução salina normal após cirurgia de laminectomia lombar. Ambos os grupos receberão analgesia intravenosa de PCA com petidina, bem como adjuvantes analgésicos de rotina (paracetamol, diazepam). O período de acompanhamento será de 48 horas.

Critério de inclusão:

• Adultos submetidos a cirurgia da coluna lombar

Critério de exclusão:

• Falta de consentimento informado do paciente
• Insuficiência renal aguda ou crônica
• Alergia ou intolerância conhecida à petidina ou tramadol
• Insuficiência respiratória crônica
• Epidural contra-indicada (coagulopatia, infecção sistêmica)

Todos os pacientes consentidos serão randomizados para um dos dois grupos, o grupo petidina epidural (grupo P) ou o grupo placebo (grupo N). Todos os pacientes receberão fentanil 2 - 3 mcg/kg no intraoperatório como parte de uma anestesia balanceada. Caso contrário, a anestesia não será controlada. Na conclusão da cirurgia, todos os pacientes terão um cateter peridural colocado sob visão direta pelo cirurgião consultor. Na sala de recuperação, todos os pacientes terão uma máquina de analgesia controlada pelo paciente (PCA) conectada ao braço lateral da linha de infusão intravenosa. Todos os participantes receberão instruções escritas e verbais padrão sobre o uso do PCA. A seringa de PCA de 30 ml conterá petidina 10 mg/ml de solução salina. Os pacientes receberão instruções padrão sobre o uso da máquina PCA. A máquina PCA será configurada para fornecer um bolus de um mililitro com um bloqueio de cinco minutos e uma dose máxima de 20 ml (200 mg) durante quatro horas. Além disso, uma infusão será conectada ao cateter peridural, contendo petidina 250 mg em 250 ml de soro fisiológico (grupo P) ou soro fisiológico 250 ml (grupo N). A infusão será iniciada a 10 -20 ml/h de acordo com a preferência do anestesista responsável. Isso geralmente dependerá da idade e do peso do paciente.

Os pacientes ficarão na área de alta dependência da ala neurocirúrgica e serão revisados ​​frequentemente da maneira usual de pacientes que recebem narcóticos parenterais. Os pacientes que desenvolverem dor serão encorajados a usar o PCA. Qualquer paciente que expresse insatisfação com o alívio da dor receberá uma injeção de morfina intramuscular (50 mcg/kg) como medicação de resgate até a cada 2 horas. Ao mesmo tempo, a infusão peridural será aumentada em 10 ml/h até um máximo de 40 ml/h. Todos os pacientes serão visitados pela equipe cega do estudo em 1, 4, 24 e 48 horas para coleta de dados, e também duas vezes ao dia pelo serviço de dor aguda do hospital. Ao final de 48 horas, o cateter peridural será removido e os pacientes serão tratados de acordo com as práticas hospitalares usuais de controle da dor.

No caso de uma reação adversa grave ou dor incontrolável, o paciente será excluído da continuação da participação no estudo e será desvendado. O manejo da dor será feito de acordo com os desejos da equipe de dor aguda e da unidade de tratamento. Os dados desses pacientes serão analisados ​​de acordo com critérios de "intenção de tratar".

Ponto final primário:

• Consumo cumulativo de petidina em 24 horas

Dados do paciente:

• Idade
• Gênero
• Índice de massa corporal
• Medicamentos atuais
• Uso de analgésicos opioides no pré-operatório (nenhum, dose baixa, alta - alta sendo > 300 mg de codeína ou dextropropoxifeno diariamente ou uso de morfina oral ou opioide parenteral)
• Status compensável (HNC, TAC, WCV ou PMI/SUR) 22

Dados cirúrgicos:

• Extensão anatômica da cirurgia (número de níveis da coluna vertebral)
• Nível cirúrgico anatômico mais alto
• Nível de experiência do cirurgião principal (estagiário ou consultor)
• Nível anatômico da ponta da epidural (identificado a partir de radiografia pós-operatória quando tomado apenas como cuidado de rotina)
• Ruptura dural no momento da cirurgia (sim/não)
• Instrumentação da coluna vertebral (sim/não)

Outros pontos finais (todos em 1, 4, 24 e 48 horas, a menos que indicado):

• Dose cumulativa de petidina
• Dose cumulativa de morfina
• Escores VAS para dor em repouso e durante o movimento
• Pontuação de sedação (1 - 4) 16
• Escores VAS para náusea, prurido
• Outros eventos adversos: agitação, tremor, alucinações, convulsão
• Escala de satisfação do paciente para controle da dor durante o estudo (48 horas) (muito insatisfeito, insatisfeito, neutro, satisfeito, muito satisfeito) 17
• Níveis plasmáticos de petidina e norpetidina (24 horas)
• Avaliação fisioterapêutica da capacidade de respirar profundamente e tossir (incapaz, ruim, adequado, bom)
• Duração da internação

Considerações estatísticas O estudo terá poder para detectar uma diferença no consumo cumulativo de petidina em 24 horas. Com base em um consumo basal de 24 horas de 410 mg 18 com desvio padrão de 100 16 , poder de 0,8 e nível de significância de 0,05, o tamanho da amostra necessário para detectar uma diferença de 20% no consumo de petidina é de 24 indivíduos por grupo. Esta diferença seria considerada clinicamente significativa. Um total de 60 pacientes será inscrito para permitir a perda de dados devido ao abandono do participante.

A análise será baseada na intenção de tratar. O teste t de Student não pareado e o teste U de Mann-Whitney serão usados ​​para analisar dados paramétricos e não paramétricos univariados, respectivamente. Medidas seriadas serão analisadas por análise de variância de medidas repetidas; quaisquer diferenças gerais significativas entre os grupos serão investigadas com testes t em intervalos de tempo individuais. O teste Qui-quadrado será utilizado para comparar dados categóricos. Um valor de p < 0,05 é considerado significativo. O número e a razão para os participantes não concluírem o estudo serão relatados.

Notificação de eventos adversos Informações sobre eventos adversos devem ser coletadas como pontos finais para o estudo. Isso inclui pontuações de dor, pontuações de sedação, depressão respiratória, náusea, prurido, agitação, tremor, alucinações e convulsões.

Todos os outros eventos adversos, resultantes do uso da medicação do estudo ou erros de procedimento, ou aparentemente independentes do estudo, serão registrados.

Um evento adverso grave é definido como aquele que causa a morte do paciente, ameaça a vida, prolonga a internação ou resulta em incapacidade ou incapacidade persistente ou significativa (TGA). Um médico independente será nomeado para revisar todos os eventos adversos graves. Essa revisão ocorrerá dentro de 24 horas após a ocorrência do evento adverso. O médico responsável pelo monitoramento pode suspender o estudo se justificado com base na ocorrência de eventos adversos. Todos os eventos adversos graves serão relatados ao Subcomitê de Ensaio de Medicamentos do Comitê de Ética em Pesquisa Humana o mais rápido possível.