Petidina neuroassiale dopo la prova di chirurgia lombare

Razionale La laminectomia lombare viene comunemente eseguita per alleviare il dolore locale o della radice nervosa nella parte bassa della schiena e nelle gambe. Il sollievo dal dolore post-operatorio può consistere in farmaci per via orale o parenterale, con un crescente corpo di ricerca incentrato sull'uso di analgesici epidurali e anestetici (vedi riferimenti). È pratica corrente dei chirurghi di questo ospedale utilizzare un'infusione epidurale di petidina in alcuni pazienti.

Talvolta il farmaco epidurale è stato somministrato al termine di un'operazione in dose singola, sotto forma di spray1 2 3, pasta 4, o è stato applicato con una spugna sullo spazio epidurale esposto.5 Gli agenti usati in questo modo hanno incluso morfina, tramadolo, buprenorfina e metilprednisolone. In uno di questi studi Bourke6 ha scoperto che una singola dose di morfina epidurale 3 mg riduceva i punteggi del dolore e il fabbisogno di analgesici per 24 ore rispetto alla stessa dose somministrata per via intramuscolare, suggerendo che la somministrazione epidurale diretta è superiore alla somministrazione parenterale.

In alternativa, gli analgesici sono stati infusi post-operatori tramite un catetere epidurale posizionato alla fine dell'intervento sotto visione diretta. Cohen7 ha confrontato un'infusione epidurale di morfina e bupivacaina con la morfina PCA in 54 pazienti e non ha riscontrato differenze nell'esito tra i gruppi. Altri studi non controllati o non ciechi hanno dimostrato l'efficacia della somministrazione epidurale di stupefacenti (morfina, fentanil e idromorfone) dopo intervento chirurgico di laminectomia lombare. di un'incidenza di guasto tecnico nei cateteri epidurali posizionati chirurgicamente. 13

Ad oggi, nessuno studio pubblicato ha esaminato l'uso della petidina epidurale dopo laminectomia lombare. La petidina presenta alcuni vantaggi teorici rispetto ad altri agenti utilizzati.14 Essendo un oppioide con solubilità lipidica intermedia, è meno probabile che lasci lo spazio epidurale rispetto al fentanil. La bassa liposolubilità della morfina aumenta la sua probabilità di causare depressione respiratoria centrale poiché attraversa la dura madre fino al sito di azione a una velocità inferiore rispetto alla petidina.14 La petidina ha anche un'attività anestetica locale intrinseca.

Uno studio iniziale ha dimostrato che i pazienti che ricevevano una singola dose di petidina epidurale al termine di un intervento chirurgico maggiore avevano un periodo più lungo prima che fossero necessari ulteriori analgesici rispetto ai pazienti che ricevevano dosi equipotenti di morfina o petidina. Blake15 ha confrontato la petidina epidurale controllata dal paziente (PCEA) con la petidina analgesica controllata dal paziente per via endovenosa (PCA) dopo chirurgia dell'aorta addominale, in cui tutti i pazienti hanno ricevuto anche bupivicaina epidurale. Il gruppo PCEA aveva punteggi di dolore più bassi, nonostante avesse concentrazioni plasmatiche di petidina inferiori, confermando l'azione centrale della petidina epidurale. In uno studio simile, Chen16 ha confrontato l'epidurale e la petidina PCA in 37 pazienti sottoposti a gastrectomia. I punteggi di dolore e soddisfazione erano simili, ma il gruppo epidurale aveva concentrazioni plasmatiche inferiori di petidina e norpetidina.

L'attuale studio proposto confronterà l'efficacia di un'infusione continua di petidina epidurale attraverso un catetere posizionato chirurgicamente con la petidina PCA in pazienti sottoposti a laminectomia lombare. Entrambe le strategie sono considerate pratiche usuali per questa istituzione. La petidina PCA è stata utilizzata per l'analgesia postoperatoria a seguito di una varietà di interventi chirurgici. Rispetto alla morfina PCA e al fentanil, è stato dimostrato che si associa a una simile soddisfazione del paziente17. La petidina ha anche causato meno vomito e prurito rispetto ad altri agenti.18

Una potenziale considerazione con l'uso della petidina è il suo metabolita norpetidina. La norpetidina è una neurotossina eccitatoria che ha dimostrato di causare convulsioni negli animali. Viene escreto per via renale e quindi può accumularsi nei pazienti con insufficienza renale. Ci sono segnalazioni di casi di pazienti che hanno manifestato convulsioni durante l'uso di petidina PCA.19 20,21 In ciascuno di questi casi i pazienti avevano ricevuto dosi elevate, terapia a lungo termine o entrambe. La dose media riportata somministrata nelle 24 ore precedenti il ​​sequestro era di 1900 mg. Al contrario, la dose media nelle 24 ore nello studio Woodhouse18 era di 410 mg e nessuno dei 135 pazienti in questi studi18,17 ha mostrato effetti collaterali eccitatori.

Ipotesi L'ipotesi è che la petidina epidurale sia una forma efficace di sollievo dal dolore in seguito a chirurgia spinale lombare, con conseguente uso significativamente inferiore di petidina PCA somministrata in concomitanza (per via endovenosa).

Metodi Uno studio controllato randomizzato in doppio cieco che ha confrontato un'infusione epidurale continua di petidina con un'infusione epidurale salina normale placebo dopo un intervento chirurgico di laminectomia lombare. Entrambi i gruppi riceveranno analgesia petidina PCA per via endovenosa e coadiuvanti analgesici di routine (paracetamolo, diazepam). Il periodo di follow-up sarà di 48 ore.

Criterio di inclusione:

• Adulti sottoposti a chirurgia spinale lombare

Criteri di esclusione:

• Mancanza di consenso informato del paziente
• Insufficienza renale acuta o cronica
• Allergia o intolleranza nota alla petidina o al tramadolo
• Insufficienza respiratoria cronica
• Epidurale controindicato (coagulopatia, infezione sistemica)

Tutti i pazienti consenzienti saranno randomizzati in uno dei due gruppi, il gruppo petidina epidurale (gruppo P) o il gruppo placebo (gruppo N). Tutti i pazienti riceveranno fentanil 2-3 mcg/kg intraoperatoriamente come parte di un'anestesia bilanciata. Altrimenti l'anestesia non sarà controllata. Al termine dell'intervento chirurgico, tutti i pazienti avranno un catetere epidurale posto sotto visione diretta dal chirurgo consulente. Nella sala di risveglio, tutti i pazienti avranno una macchina per l'analgesia controllata dal paziente (PCA) collegata al braccio laterale della linea di infusione endovenosa. Tutti i partecipanti riceveranno istruzioni scritte e verbali standard sull'uso del PCA. La siringa PCA da 30 ml conterrà petidina 10 mg/ml di soluzione fisiologica. Ai pazienti verranno fornite istruzioni standard sull'uso della macchina PCA. La macchina PCA sarà impostata per erogare un bolo da un millilitro con un blocco di cinque minuti e una dose massima di 20 ml (200 mg) nell'arco di quattro ore. Inoltre, al catetere epidurale verrà collegata un'infusione contenente 250 mg di petidina in 250 ml di soluzione fisiologica (gruppo P) o 250 ml di soluzione fisiologica (gruppo N). L'infusione inizierà a 10-20 ml/h secondo la preferenza dell'anestesista curante. Ciò dipenderà generalmente dall'età e dal peso del paziente.

I pazienti si troveranno nell'area ad alta dipendenza del reparto neurochirurgico e saranno rivisti frequentemente nel modo consueto dei pazienti che ricevono narcotici parenterali. I pazienti che sviluppano dolore saranno incoraggiati a utilizzare il PCA. Ad ogni paziente che esprime insoddisfazione per il sollievo dal dolore verrà offerta un'iniezione di morfina intramuscolare (50 mcg/kg) come farmaco di salvataggio fino a ogni 2 ore. Contemporaneamente, l'infusione epidurale verrà aumentata di 10 ml/h fino ad un massimo di 40 ml/h. Tutti i pazienti saranno visitati dal personale dello studio in cieco a 1, 4, 24 e 48 ore per la raccolta dei dati, e anche due volte al giorno dal servizio ospedaliero per il dolore acuto. Al termine delle 48 ore, il catetere epidurale verrà rimosso e i pazienti verranno trattati secondo le consuete pratiche di gestione del dolore ospedaliero.

In caso di reazione avversa grave o dolore incontrollabile, il paziente sarà escluso dall'ulteriore partecipazione allo studio e sarà aperto. La gestione del dolore sarà conforme ai desideri del team del dolore acuto e dell'unità di trattamento. I dati di questi pazienti saranno analizzati secondo criteri di "intenzione di trattare".

Punto finale primario:

• Consumo cumulativo di petidina nelle 24 ore

Dati del paziente:

• Età
• Genere
• Indice di massa corporea
• Farmaci attuali
• Uso preoperatorio di analgesici oppioidi (nessuno, basso, alto - alto dosaggio > 300 mg di codeina o destropropossifene al giorno o morfina orale o uso parenterale di oppioidi)
• Stato risarcibile (HNC, TAC, WCV o PMI/SUR) 22

Dati chirurgici:

• Estensione anatomica della chirurgia (numero di livelli spinali)
• Massimo livello anatomico chirurgico
• Livello di esperienza del chirurgo primario (tirocinante o consulente)
• Livello anatomico della punta epidurale (identificato dalla radiografia postoperatoria se preso solo come cura di routine)
• Rottura durale al momento dell'intervento chirurgico (sì/no)
• Strumentazione spinale (sì/no)

Altri endpoint (tutti a 1, 4, 24 e 48 ore se non indicato):

• Dose cumulativa di petidina
• Dose cumulativa di morfina
• Punteggi VAS per il dolore a riposo e durante il movimento
• Punteggio di sedazione (1 - 4) 16
• Punteggi VAS per nausea, prurito
• Altri eventi avversi: agitazione, tremore, allucinazioni, convulsioni
• Scala di soddisfazione del paziente per il controllo del dolore durante lo studio (48 ore) (molto insoddisfatto, insoddisfatto, neutrale, soddisfatto, molto soddisfatto) 17
• Livelli plasmatici di petidina e norpetidina (24 ore)
• Valutazione fisioterapica della capacità di respirare profondamente e tossire (incapace, scarsa, adeguata, buona)
• Durata della degenza

Considerazioni statistiche Lo studio sarà potenziato per rilevare una differenza nel consumo cumulativo di petidina nelle 24 ore. Sulla base di un consumo basale nelle 24 ore di 410 mg 18 con una deviazione standard di 100 16 , una potenza di 0,8 e un livello di significatività di 0,05, la dimensione del campione richiesta per rilevare una differenza del 20% nel consumo di petidina è di 24 soggetti per gruppo. Questa differenza sarebbe considerata clinicamente significativa. Verrà arruolato un totale di 60 pazienti per consentire la perdita di dati a causa dell'abbandono del partecipante.

L'analisi sarà basata sull'intenzione di trattare. Il test t di Student non appaiato e il test U di Mann-Whitney saranno utilizzati per analizzare rispettivamente dati parametrici e non parametrici univariati. Le misure seriali saranno analizzate utilizzando l'analisi della varianza per misure ripetute; eventuali differenze complessive significative tra i gruppi saranno indagate con t-test a intervalli di tempo individuali. Il test Chi-quadrato verrà utilizzato per confrontare i dati categorici. Un valore p <0,05 è considerato significativo. Verranno riportati il ​​numero e il motivo per cui i partecipanti non hanno completato lo studio.

Segnalazione di eventi avversi Le informazioni relative agli eventi avversi devono essere raccolte come endpoint per lo studio. Ciò include i punteggi del dolore, i punteggi della sedazione, la depressione respiratoria, la nausea, il prurito, l'agitazione, il tremore, le allucinazioni e le convulsioni.

Verranno registrati tutti gli altri eventi avversi, derivanti dall'uso del farmaco in studio o da errori procedurali, o apparentemente indipendenti dallo studio.

Un evento avverso grave è definito come quello che provoca la morte del paziente, è in pericolo di vita, prolunga la degenza ospedaliera o provoca una disabilità o incapacità persistente o significativa (TGA). Verrà nominato un medico indipendente per esaminare tutti gli eventi avversi gravi. Questa revisione avverrà entro 24 ore dal verificarsi dell'evento avverso. Il medico responsabile del monitoraggio può sospendere lo studio se giustificato sulla base del verificarsi di eventi avversi. Tutti gli eventi avversi gravi saranno segnalati al sottocomitato per la sperimentazione sui farmaci del comitato etico per la ricerca umana il prima possibile.