Sertralin vs. Placebo for symptomer efter traumatisk hjerneskade

Målene for denne protokol er følgende:

1. For at undersøge effektiviteten af ​​sertralin, en selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer (SSRI), til behandling af neuroadfærdsmæssige følger af irritabilitet, depression, frustration, angst og andre post-hjernerystelsessymptomer efter traumatisk hjerneskade (TBI).
2. At udforske mulige sammenhænge mellem anosmi (mangel i lugt) og irritabilitet/aggression.

Denne undersøgelse vil teste hypoteserne:

Sertralin er effektiv til behandling af post-TBI neuroadfærdssymptomer som irritabilitet, depression, frustration, angst og andre elementer af det postkonkussive syndrom.

Patienter, der får sertralin, vil have signifikant færre symptomer efter hjernerystelse efter 12 uger end patienter, der fik placebo. Post-hjernerystelsessymptomer vil blive målt ved Gouvier Post-Concussive Syndrome Scale (PCSC) og Affective Cluster-score på Cicerone Post Concussive Scale.

Patienter med anosmi vil have større irritabilitet og aggressive symptomer end dem uden anosmi.

. Emner: 100 personer vil deltage i denne undersøgelse: ca. 50 forsøgspersoner vil tage sertralin og 50 vil få placebo. Disse patienter vil blive udvalgt fra henvisninger til Defense and Veterans Head Injury Program på WRAMC. Patienter vil være aktiv tjeneste eller andre militære begunstigede, mellem 18 og 65 år. Hanner og ikke-gravide kvinder kan deltage.

b. Inklusions- og ekskluderingskriterier:

1. Inkludering:

   1. Traumatisk hjerneskadepatienter inden for 6 måneder efter skaden.

   2. Traumatisk hjerneskade med:

      Minimum sværhedsgrad - TBI med posttraumatisk amnesi. Maksimal sværhedsgrad - genopretning til en Rancho los Amigos (se bilag II) niveau 7 eller 8 seks måneder efter skade.

   3. C-kriteriet for DSM IV-diagnose af post-konkussiv lidelse (PCD-forskningskriterier), med symptomer, der varer ved i minimum 4 uger.
   4. Militær begunstiget.

2. Ekskluderingskriterier:

   1. Alvorlig tidligere neurologisk eller psykiatrisk sygdom, såsom slagtilfælde eller psykose. (Tidligere ikke-psykotisk depression er ikke et eksklusionskriterium)
   2. Kontraindikation til brug af sertralin.
   3. Tidligere alvorlig traumatisk hjerneskade (defineret som TBI med en periode med bevidstløshed længere end 1 uge før). Denne udelukkelse henviser kun til TBI'er før den aktuelle skade, som er inden for de seneste 6 måneder).
   4. Graviditet
   5. Aktuelle aktive selvmordstanker

   c. Studiedesign: Dette studie vil være et prospektivt, dobbeltblindt, randomiseret 1:1 kontrolstudie med to grupper: aktivt lægemiddel og placebo. Blokrandomisering vil blive brugt, så hverken patienten eller undersøgelseslægen vil være i stand til at gætte undersøgelsens lægemiddeltildeling.

   d. Metode: Patienterne vil modtage en tværfaglig evaluering bestående af neurologieksamen, neuropsykologi, psykiatri, tale og sprog, psykosocial, rehabiliteringsmedicin (FIM/FAM), EEG, MR, flebotomi og familiesamtale. Blodprøver vil blive opbevaret på DVHIP mærket med patientens undersøgelsesnummer til mulig fremtidig brug i undersøgelser for bedre at forstå helbredelse efter hovedskade. Der vil ikke blive udført undersøgelser af blodprøverne, før patienterne har underskrevet et yderligere informeret samtykke med yderligere detaljer om de planlagte blodundersøgelser. Efter at frivilligt har underskrevet informeret samtykke til den nuværende sertralinprotokol, vil fremkaldte potentialer og lugttesten (se bilag III) blive administreret, og patienter vil blive randomiseret til en aktiv lægemiddel- eller placebogruppe. Patienterne vil modtage en stigende dosis sertralin eller placebo op til en dosis på 200 mg sertralin. Se tabel I, Appendiks I, for doseringsskema. Alle patienter vil modtage en todelt rådgivningssession vedrørende hjerneskade og helbredelse fra hjerneskade. Den første session vil dække de typer af symptomer, der kan opleves efter hjerneskade, det forventede helbredelsesforløb og anbefalinger til symptomhåndtering. Den anden vil begynde med en kort vurdering af materiale tilbageholdt fra den første rådgivningssession og fortsætte med specifikke anbefalinger, der matcher generelle principper til patientens specifikke livssituation. En kort pre-test og post-test (se bilag IV) om generel TBI-information vil blive givet med den første rådgivningssession; en præ-test vil blive administreret før den anden session. Disse tests vil give en bedre forståelse af, hvor meget information patienterne har om TBI, og hvor meget der bevares efter en første rådgivningssession.

   Medicinfasen varer 12 uger. Patienter vil modtage standard TBI-behandling i denne periode. Den nuværende standard for pleje for patienter med moderat-svær TBI efter en fuldstændig evaluering med medicinsk/kirurgisk behandling af enhver akut medicinsk/kirurgisk tilstand er ca. 8 ugers rekonvalescentorlov (CVL) efterfulgt af en gradvis tilbagevenden til tjeneste. Patienter med mild TBI får typisk 1-4 ugers CVL efterfulgt af en gradvis tilbagevenden til tjeneste. Civile ville have lignende tidsplaner for genoptagelse af aktiviteter. Ud fra nuværende henvisningsmønstre forventer vi, at de fleste patienter har moderate traumatiske hjerneskader. DVHIP-erfaringen tyder på, at patienter stort set aldrig henvises til DVHIP, som er alvorligt deprimerede og allerede er på terapeutiske niveauer af antidepressiva. Mere almindeligt henvises patienter med milde til moderate symptomer på søvnbesvær, hovedpine, irritabilitet og/eller depression. Fordi der ikke eksisterer nogen randomiserede, kontrollerede forsøg, der tyder på, at den nuværende medicinske behandling er effektiv hos disse patienter, og fordi en betydelig placeboeffekt er en kendt realitet, er designet af denne undersøgelse (randomisering til sertralin eller placebo) passende. Vi har også taget hånd om nogle få patienter, som, selv om de var klinisk deprimerede, nægtede medicin. Vi arbejdede med dem i en understøttende pædagogisk ramme, og i nogle tilfælde forsvandt deres depressioner. Den bedste behandling for disse patienter er således langt fra etableret. Det er sandsynligt, at fremtidig forskning vil hjælpe med at afklare, hvilke behandlinger der er bedst for hvilke patienter. Til denne undersøgelse vil patienter, der muligvis er blevet startet på et tricyklisk antidepressivum (f.eks. mod hovedpine) eller en SSRI, blive trukket tilbage fra disse lægemidler i 10 dage før starten af ​​undersøgelsesmedicinen. Patienterne vil blive informeret om samtidige medicineringsmuligheder, hvis testartiklen (sertralin eller placebo) ikke er tilstrækkelig til at behandle deres symptomer, eller hvis de føler, at de har brug for medicin inden start af testartiklen. Alle patienter vil blive kontaktet ugentligt i medicinfasen for at vurdere almentilstand, aktuelle symptomer og vurdering af compliance. Patienter vil blive vurderet til forbedring i uge 3, 6 og 9 for mulig medicinjustering. Bestemmelsen af ​​medicinjustering vil kun blive foretaget af undersøgelsespersonale hos Walter Reed. Hvis patienter har brug for en klinisk lægetid i løbet af de 12 uger, vil patienterne blive tilset på WRAMC, hvis det er muligt. Hvis det ikke er muligt, vil undersøgelsespersonalet være tilgængeligt for at tale med patientens kliniker på en lokal medicinsk facilitet. Patienter vil vende tilbage til WRAMC efter 12 uger for en opfølgende evaluering af deres symptomer, eller de vil blive kontaktet telefonisk, hvis de ikke er i stand til at vende tilbage til WRAMC til deres 12 ugers evaluering. Efter 12 ugers evalueringen vil patienterne blive nedtrappet af sertralin eller placebo over 2 uger. Nedtrapning og seponering af undersøgelsesmedicinen eller placebo vil ske gradvist over de 2 uger (f.eks. hvis patienten er på 150 mg, kan han/hun tage 100 mg i 1 uge, 50 mg i en uge, derefter D /C). Hvis forsøgspersoner efter 12 ugers evaluering har tilbagevendende symptomer, som er generende for dem, eller mener, at de har brug for medicin for at forhindre, at deres symptomer gentager sig, vil farmakologiske og ikke-farmakologiske behandlinger blive diskuteret med dem. Patienter vil blive tilbudt passende behandling, herunder sertralin, hvis det er medicinsk indiceret. Den blinde vil endnu ikke være knækket, det vil sige, at patienterne ikke vil være i stand til at lære, om de blev behandlet med placebo eller sertralin. Forsøgspersonerne vil derefter blive kontaktet telefonisk eller ses 3, 6, 9 og 12 måneder efter deres 12 ugers opfølgningsevaluering med henblik på en vurdering af deres symptomer og generelle funktionsniveau. Hvis patienter er i området, kan disse opfølgende evalueringer foretages personligt.

   Samtidig medicin:

   Patienter med søvnbesvær vil blive instrueret i søvnhygiejne, interviewet for mulige afskrækkende midler til søvninduktion og opfordret til at give testmedicinen tid til at begynde, hvis depression menes at bidrage til søvnforstyrrelsen. Hvis problemer med at påbegynde eller vedligeholde søvnen fortsætter, tilbydes Ambien 5-10 mg po qd (et ikke-serotonergt hypnotikum). Benadryl 25-50 mg kan også overvejes til søvninduktion. Hvis det er klinisk indiceret, kan anden medicin ordineres.

   Patienter med hovedpine vil blive rådgivet om præcipitanter i et forsøg på at maksimere den ikke-farmakologiske behandling af hovedpine. Hvis smerten fortsætter, vil enterisk coated ASA blive ordineret. For patienter, der ikke reagerer på ASA (hovedpine eller andre smertesyndromer), vil ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler være tilladt. Ved vaskulær hovedpine kan Midrin eller sumatriptin anvendes. Hvis det er klinisk indiceret, kan anden medicin ordineres.

   Hvis en patient har svær depression, der ikke reagerer på testartikel/placebo, og den behandlende læge vurderer, at antidepressiv medicin er nødvendig, vil en ikke-SSRI-medicin, nortriptylin, blive brugt som førstevalgsmedicin. Nortriptylin har vist sig at være effektivt i post-apopleksi depression (18), og kan overvåges af plasmaniveauer, hvilket er en god medicin at kombinere med enten placebo eller sertralin. Hvis nortriptylin ikke er effektivt (eller hvis nortriptylin ikke er passende for den pågældende patient), vil den behandlende læge vælge det antidepressivum, der er klinisk indiceret. Passende klinisk pleje af patienten er førsteprioritet.

   Gravide kvinder deltager muligvis ikke i denne undersøgelse. Kvinder i den fødedygtige alder vil tage en urin- eller blodgraviditetstest, før de starter denne undersøgelse for at bekræfte, at de ikke er gravide. Som en del af det informerede samtykke rådes kvinder til at undgå graviditet i mindst 6 uger efter at have modtaget lægemiddelbehandlingen og vil blive informeret om pålidelige præventionsmetoder. Ammende kvinder vil også blive udelukket.