Sertralina versus placebo para los síntomas posteriores a una lesión cerebral traumática

Los objetivos de este protocolo son los siguientes:

1. Investigar la eficacia de la sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), en el tratamiento de las secuelas neuroconductuales de irritabilidad, depresión, frustración, ansiedad y otros síntomas posteriores a la conmoción cerebral después de una lesión cerebral traumática (LCT).
2. Explorar posibles relaciones entre anosmia (déficit en el olfato) e irritabilidad/agresividad.

Este estudio probará las hipótesis:

La sertralina es eficaz en el tratamiento de los síntomas neuroconductuales posteriores a la lesión cerebral traumática de irritabilidad, depresión, frustración, ansiedad y otros elementos del síndrome posterior a la conmoción cerebral.

Los pacientes que reciben sertralina tendrán significativamente menos síntomas posteriores a la conmoción cerebral a las 12 semanas que los pacientes que recibieron placebo. Los síntomas posteriores a la conmoción cerebral se medirán mediante la escala del síndrome posterior a la conmoción cerebral de Gouvier (PCSC) y la puntuación del grupo afectivo de la escala posterior a la conmoción cerebral de Cicerone.

Los pacientes con anosmia tendrán mayor irritabilidad y síntomas agresivos que aquellos sin anosmia.

. Sujetos: Cien personas participarán en este estudio: aproximadamente 50 sujetos tomarán sertralina y 50 tomarán placebo. Estos pacientes serán seleccionados de referencias al Programa de Defensa y Lesiones en la Cabeza para Veteranos en WRAMC. Los pacientes estarán en servicio activo u otros beneficiarios militares, entre 18 y 65 años de edad. Pueden participar hombres y mujeres no embarazadas.

b. Los criterios de inclusión y exclusión:

1. Inclusión:

   1. Pacientes con lesión cerebral traumática dentro de los 6 meses posteriores a la lesión.

   2. Lesión cerebral traumática con:

      Severidad mínima - TBI con amnesia postraumática. Severidad máxima: recuperación a un Rancho los Amigos (ver Apéndice II) nivel 7 u 8 seis meses después de la lesión.

   3. El Criterio C del diagnóstico DSM IV de Trastorno Posterior a la Conmoción (PCD- Criterios de Investigación), con síntomas que persisten durante un mínimo de 4 semanas.
   4. Beneficiario militar.

2. Criterio de exclusión:

   1. Enfermedad neurológica o psiquiátrica previa grave, como accidente cerebrovascular o psicosis. (La depresión no psicótica previa no es un criterio de exclusión)
   2. Contraindicación para el uso de sertralina.
   3. Lesión cerebral traumática severa previa (definida como TBI con un período de inconsciencia mayor a 1 semana antes. Esta exclusión se refiere únicamente a TBI antes de la lesión actual, que se produjo en los últimos 6 meses).
   4. El embarazo
   5. Ideación suicida activa actual

   C. Diseño del estudio: Este estudio será un estudio de control prospectivo, doble ciego, aleatorizado 1:1 con dos grupos: fármaco activo y placebo. Se utilizará la aleatorización en bloques para que ni el paciente ni el médico del estudio puedan adivinar la asignación del fármaco del estudio.

   d. Metodología: Los pacientes recibirán una evaluación multidisciplinaria que consistirá en examen de neurología, neuropsicología, psiquiatría, habla y lenguaje, psicosocial, medicina de rehabilitación (FIM/FAM), EEG, resonancia magnética, flebotomía y entrevista familiar. Las muestras de sangre se mantendrán en el DVHIP etiquetadas con el número de estudio del paciente para un posible uso futuro en estudios para comprender mejor la recuperación de una lesión en la cabeza. No se realizarán estudios en las muestras de sangre hasta que los pacientes hayan firmado un consentimiento informado adicional con detalles adicionales sobre los estudios de sangre planificados. Después de firmar el consentimiento informado voluntario para el protocolo actual de sertralina, se administrarán los potenciales evocados y la prueba del olfato (consulte el Apéndice III) y los pacientes se asignarán aleatoriamente a un grupo de fármaco activo o placebo. Los pacientes recibirán una dosis creciente de sertralina o placebo hasta una dosis de 200 mg de sertralina. Consulte la Tabla I, Apéndice I, para el programa de dosificación. Todos los pacientes recibirán una sesión de asesoramiento de dos partes sobre la lesión cerebral y la recuperación de la lesión cerebral. La primera sesión cubrirá los tipos de síntomas que se pueden experimentar después de una lesión cerebral, el curso esperado de recuperación y las recomendaciones para el manejo de los síntomas. La segunda comenzará con una breve evaluación del material retenido de la primera sesión de consejería y continuará con recomendaciones específicas que relacionen los principios generales con la situación de vida específica del paciente. Una breve prueba previa y posterior (ver Apéndice IV) sobre información general de TBI se dará con la primera sesión de asesoramiento; se administrará una prueba previa antes de la segunda sesión. Estas pruebas permitirán una mejor comprensión de cuánta información tienen los pacientes sobre TBI y cuánto se retiene después de una primera sesión de asesoramiento.

   La fase de medicación tendrá una duración de 12 semanas. Los pacientes recibirán atención TBI estándar durante este período. El estándar actual de atención para pacientes con TBI moderada-grave después de una evaluación completa con tratamiento médico/quirúrgico de cualquier condición médica/quirúrgica aguda es de aproximadamente 8 semanas de licencia por convalecencia (CVL) seguidas de un regreso gradual al trabajo. Los pacientes con TBI leve generalmente reciben de 1 a 4 semanas de CVL seguidas de un regreso gradual al trabajo. Los civiles tendrían horarios similares para la reanudación de actividades. Según los patrones de derivación actuales, esperamos que la mayoría de los pacientes tengan lesiones cerebrales traumáticas moderadas. La experiencia de DVHIP sugiere que los pacientes prácticamente nunca son derivados a DVHIP con depresión severa y ya con niveles terapéuticos de antidepresivos. Más comúnmente, los pacientes son referidos con síntomas leves a moderados de dificultad para dormir, dolor de cabeza, irritabilidad y/o depresión. Debido a que no existen ensayos controlados aleatorizados que sugieran que el tratamiento médico actual sea efectivo en estos pacientes, y debido a que un efecto placebo sustancial es una realidad conocida, el diseño de este estudio (aleatorización a sertralina o placebo) es apropiado. Además, hemos atendido a algunos pacientes que, aunque clínicamente deprimidos, rechazaron los medicamentos. Trabajamos con ellos en un marco educativo de apoyo y, en algunos casos, sus depresiones remitieron. Por lo tanto, el mejor tratamiento para estos pacientes está lejos de establecerse. Es probable que la investigación futura ayude a aclarar qué tratamientos son mejores para qué pacientes. Para este estudio, a los pacientes que pueden haber comenzado con un antidepresivo tricíclico (p. ej., para el dolor de cabeza) o un ISRS se les retirará estos medicamentos durante 10 días antes del comienzo del medicamento del estudio. Se informará a los pacientes sobre las opciones de medicación concomitante si el artículo de prueba (sertralina o placebo) no es suficiente para tratar sus síntomas, o si sienten que necesitan medicación antes del inicio del artículo de prueba. Todos los pacientes serán contactados semanalmente durante la fase de medicación para evaluar el estado general, los síntomas actuales y la evaluación del cumplimiento. Se evaluará la mejora de los pacientes en las semanas 3, 6 y 9 para un posible ajuste de la medicación. La determinación del ajuste de la medicación la realizará únicamente el personal del estudio en Walter Reed. Si los pacientes requieren una cita médica clínica durante las 12 semanas, los pacientes serán atendidos en WRAMC si es posible. Si no es posible, el personal del estudio estará disponible para hablar con el médico del paciente en un centro médico local. Los pacientes regresarán a WRAMC a las 12 semanas para una evaluación de seguimiento de sus síntomas, o serán contactados por teléfono si no pueden regresar a WRAMC para su evaluación de 12 semanas. Después de la evaluación de 12 semanas, se reducirá la sertralina o el placebo a los pacientes durante 2 semanas. La reducción gradual y la interrupción del medicamento del estudio o del placebo se realizarán de forma gradual durante 2 semanas (p. ej., si el paciente toma 150 mg, podría tomar 100 mg durante 1 semana, 50 mg durante una semana, luego D /C). Si, después de la evaluación de 12 semanas, los sujetos tienen síntomas recurrentes que les causan angustia, o creen que necesitan medicación para evitar que sus síntomas vuelvan a aparecer, se analizarán con ellos los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Se ofrecerá a los pacientes el tratamiento adecuado, incluida la sertralina, si está médicamente indicado. Aún no se romperá la persiana, es decir, los pacientes no podrán saber si estaban siendo tratados con placebo o con sertralina. Luego, los sujetos serán contactados por teléfono o atendidos a los 3, 6, 9 y 12 meses después de su evaluación de seguimiento de 12 semanas para una evaluación de sus síntomas y nivel general de funcionamiento. Si los pacientes están en el área, esta evaluación de seguimiento se puede hacer en persona.

   Medicaciones concomitantes:

   A los pacientes con dificultad para dormir se les instruirá en la higiene del sueño, se les entrevistará sobre posibles disuasivos para la inducción del sueño y se les animará a permitir que comience la medicación de prueba si se cree que la depresión contribuye a la alteración del sueño. Si persiste la dificultad para iniciar o mantener el sueño, se ofrecerá Ambien 5-10 mg po qd (un hipnótico no serotoninérgico). Benadryl 25-50 mg también se puede considerar para la inducción del sueño. Si está clínicamente indicado, se pueden prescribir otros medicamentos.

   A los pacientes con dolores de cabeza se les aconsejará acerca de los precipitantes en un intento de maximizar el manejo no farmacológico del dolor de cabeza. Si el dolor persiste, se prescribirá AAS con cubierta entérica. Para pacientes que no respondan a ASA (dolor de cabeza u otros síndromes de dolor), se permitirán medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Para los dolores de cabeza vasculares, se puede usar Midrin o sumatriptin. Si está clínicamente indicado, se pueden prescribir otros medicamentos.

   Si un paciente tiene una depresión severa que no responde al artículo de prueba/placebo, y el médico tratante considera que es necesaria la medicación antidepresiva, se usará un medicamento que no sea ISRS, nortriptilina, como el medicamento de primera línea. Se ha demostrado que la nortriptilina es eficaz en la depresión posterior al accidente cerebrovascular (18) y puede controlarse mediante los niveles plasmáticos, por lo que es un buen medicamento para combinar con placebo o sertralina. Si la nortriptilina no es efectiva (o si la nortriptilina no es apropiada para ese paciente en particular), el médico tratante elegirá cualquier antidepresivo clínicamente indicado. La atención clínica adecuada del paciente es la primera prioridad.

   Las mujeres embarazadas no pueden participar en este estudio. Las mujeres en edad fértil se someterán a una prueba de embarazo en orina o sangre antes de comenzar este estudio para confirmar que no están embarazadas. Como parte del consentimiento informado, se aconseja a las mujeres que eviten el embarazo durante al menos 6 semanas después de recibir el tratamiento farmacológico y se les informará sobre métodos anticonceptivos fiables. Las mujeres lactantes también serán excluidas.