Sertraline vs Placebo pour les symptômes suite à une lésion cérébrale traumatique

Les objectifs de ce protocole sont les suivants :

1. Étudier l'efficacité de la sertraline, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), dans le traitement des séquelles neurocomportementales de l'irritabilité, de la dépression, de la frustration, de l'anxiété et d'autres symptômes post-commotion cérébrale après un traumatisme crânien.
2. Explorer les relations possibles entre l'anosmie (déficit de l'odorat) et l'irritabilité/l'agressivité.

Cette étude testera les hypothèses :

La sertraline est efficace dans le traitement des symptômes neurocomportementaux post-TC d'irritabilité, de dépression, de frustration, d'anxiété et d'autres éléments du syndrome post-commotionnel.

Les patients qui reçoivent de la sertraline auront significativement moins de symptômes post-commotionnels à 12 semaines que les patients qui ont reçu un placebo. Les symptômes post-commotionnels seront mesurés par l'échelle du syndrome post-commotionnel de Gouvier (PCSC) et le score du groupe affectif de l'échelle post-commotionnelle de Cicerone.

Les patients atteints d'anosmie auront une plus grande irritabilité et des symptômes agressifs que ceux sans anosmie.

. Sujets : Cent personnes participeront à cette étude : environ 50 sujets prendront de la sertraline et 50 prendront un placebo. Ces patients seront sélectionnés parmi les références au programme de blessures à la tête de la défense et des vétérans du WRAMC. Les patients seront en service actif ou autres bénéficiaires militaires, âgés de 18 à 65 ans. Les hommes et les femmes non enceintes peuvent participer.

b. Critères d'inclusion et d'exclusion :

1. Inclusion:

   1. Patients atteints de lésions cérébrales traumatiques dans les 6 mois suivant la blessure.

   2. Traumatisme crânien avec :

      Gravité minimale - TCC avec amnésie post-traumatique. Gravité maximale - récupération à un Rancho los Amigos (voir annexe II) niveau 7 ou 8 six mois après la blessure.

   3. Le critère C du diagnostic DSM IV du trouble post-commotionnel (Critères de recherche PCD), avec des symptômes persistant pendant au moins 4 semaines.
   4. Bénéficiaire militaire.

2. Critère d'exclusion:

   1. Maladie neurologique ou psychiatrique grave antérieure, telle qu'un accident vasculaire cérébral ou une psychose. (Une dépression non psychotique antérieure n'est pas un critère d'exclusion)
   2. Contre-indication à l'utilisation de la sertraline.
   3. Lésion cérébrale traumatique grave antérieure (définie comme un TBI avec une période d'inconscience supérieure à 1 semaine avant. Cette exclusion ne concerne que les traumatismes crâniens antérieurs à la blessure actuelle, c'est-à-dire au cours des 6 derniers mois).
   4. Grossesse
   5. Idées suicidaires actives actuelles

   c. Conception de l'étude : Cette étude sera une étude prospective, à double insu, randomisée et contrôlée 1:1 avec deux groupes : médicament actif et placebo. La randomisation en bloc sera utilisée afin que ni le patient ni le médecin de l'étude ne soient en mesure de deviner l'affectation du médicament à l'étude.

   ré. Méthodologie : Les patients recevront une évaluation multidisciplinaire comprenant un examen neurologique, neuropsychologie, psychiatrie, parole et langage, psychosocial, médecine de réadaptation (FIM/FAM), EEG, IRM, phlébotomie et entretien familial. Des échantillons de sang seront conservés au DVHIP étiquetés avec le numéro d'étude du patient pour une éventuelle utilisation future dans des études visant à mieux comprendre la récupération après une blessure à la tête. Aucune étude ne sera effectuée sur les échantillons de sang tant que les patients n'auront pas signé un consentement éclairé supplémentaire contenant des détails supplémentaires sur les études de sang prévues. Après avoir signé le consentement éclairé du volontaire pour le protocole actuel de sertraline, les potentiels évoqués et le test d'odorat (voir annexe III) seront administrés et les patients seront randomisés dans un groupe médicament actif ou placebo. Les patients recevront une dose croissante de sertraline ou un placebo jusqu'à une dose de 200 mg de sertraline. Voir le tableau I, annexe I, pour le schéma posologique. Tous les patients recevront une séance de conseil en deux parties concernant les lésions cérébrales et la récupération après une lésion cérébrale. La première session couvrira les types de symptômes qui peuvent être ressentis après une lésion cérébrale, le cours prévu de la récupération et les recommandations pour la gestion des symptômes. La seconde commencera par une brève évaluation du matériel retenu de la première séance de conseil et se poursuivra par des recommandations spécifiques qui correspondent aux principes généraux de la situation de vie spécifique du patient. Un bref pré-test et post-test (voir Annexe IV) sur des informations générales sur le TCC sera donné lors de la première séance de conseil ; un pré-test sera administré avant la deuxième session. Ces tests permettront de mieux comprendre la quantité d'informations que les patients ont concernant le TCC et ce qui est retenu après une première séance de conseil.

   La phase de médication durera 12 semaines. Les patients recevront des soins TBI standard pendant cette période. La norme actuelle de soins pour les patients atteints de TCC modéré à grave après une évaluation complète avec traitement médical/chirurgical de toute affection médicale/chirurgicale aiguë est d'environ 8 semaines de congé de convalescence à domicile (CVL) suivi d'un retour progressif au travail. Les patients TBI légers reçoivent généralement 1 à 4 semaines de CVL suivi d'un retour progressif au travail. Les civils auraient des horaires similaires pour la reprise des activités. D'après les schémas de référence actuels, nous nous attendons à ce que la plupart des patients présentent des lésions cérébrales traumatiques modérées. L'expérience du DVHIP suggère que les patients ne sont pratiquement jamais référés au DVHIP en cas de dépression sévère et déjà sous antidépresseurs à des niveaux thérapeutiques. Plus fréquemment, les patients sont référés avec des symptômes légers à modérés de troubles du sommeil, de maux de tête, d'irritabilité et/ou de dépression. Parce qu'il n'existe aucun essai contrôlé randomisé suggérant que le traitement médical actuel est efficace chez ces patients, et parce qu'un effet placebo substantiel est une réalité connue, la conception de cette étude (randomisation à la sertraline ou au placebo) est appropriée. Aussi, nous avons soigné quelques patients qui, bien que cliniquement déprimés, refusaient les médicaments. Nous avons travaillé avec eux dans un cadre éducatif favorable et, dans certains cas, leurs dépressions ont disparu. Ainsi, le meilleur traitement pour ces patients est loin d'être établi. Il est probable que les recherches futures aideront à clarifier quels traitements sont les meilleurs pour quels patients. Pour cette étude, les patients qui peuvent avoir commencé un antidépresseur tricyclique (par exemple, pour les maux de tête) ou un ISRS seront retirés de ces médicaments pendant 10 jours avant le début du médicament à l'étude. Les patients seront informés des options de médication concomitantes si l'article test (sertraline ou placebo) n'est pas suffisant pour traiter leurs symptômes, ou s'ils sentent qu'ils ont besoin de médicaments avant le début de l'article test. Tous les patients seront contactés chaque semaine pendant la phase de médication pour évaluer l'état général, les symptômes actuels et l'évaluation de la conformité. Les patients seront évalués pour l'amélioration aux semaines 3, 6 et 9 pour un éventuel ajustement de la médication. La détermination de l'ajustement de la médication sera effectuée uniquement par le personnel de l'étude de Walter Reed. Si les patients nécessitent un rendez-vous médical clinique au cours des 12 semaines, les patients seront vus au WRAMC si possible. Si ce n'est pas possible, le personnel de l'étude sera disponible pour parler avec le clinicien du patient dans un établissement médical local. Les patients retourneront au WRAMC à 12 semaines pour une évaluation de suivi de leurs symptômes, ou ils seront contactés par téléphone s'ils ne peuvent pas retourner au WRAMC pour leur évaluation de 12 semaines. Après l'évaluation de 12 semaines, les patients seront réduits à la sertraline ou au placebo sur 2 semaines. La réduction progressive et l'arrêt du médicament à l'étude ou du placebo se feront de manière progressive au cours des 2 semaines (par exemple, si le patient prend 150 mg, il peut prendre 100 mg pendant 1 semaine, 50 mg pendant une semaine, puis D /C). Si, après l'évaluation de 12 semaines, les sujets présentent des symptômes récurrents qui les perturbent ou pensent qu'ils ont besoin de médicaments pour éviter que leurs symptômes ne se reproduisent, des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques seront discutés avec eux. Les patients se verront proposer un traitement approprié, y compris la sertraline, si cela est médicalement indiqué. L'aveugle ne sera pas encore rompu, c'est-à-dire que les patients ne pourront pas savoir s'ils étaient traités par placebo ou par sertraline. Les sujets seront ensuite contactés par téléphone ou vus à 3, 6, 9 et 12 mois après leur évaluation de suivi de 12 semaines pour une évaluation de leurs symptômes et de leur niveau général de fonctionnement. Si des patients se trouvent dans la région, ces évaluations de suivi peuvent être effectuées en personne.

   Médicaments concomitants :

   Les patients ayant des difficultés à dormir recevront des instructions sur l'hygiène du sommeil, seront interrogés sur les éventuels moyens de dissuasion à l'induction du sommeil et seront encouragés à laisser le temps au médicament d'essai de commencer si la dépression est ressentie comme contribuant à la perturbation du sommeil. Si les difficultés d'initiation ou de maintien du sommeil persistent, Ambien 5-10 mg po qd (un hypnotique non sérotoninergique) sera proposé. Benadryl 25-50 mg peut également être envisagé pour l'induction du sommeil. Si cliniquement indiqué, d'autres médicaments peuvent être prescrits.

   Les patients souffrant de céphalées seront conseillés sur les précipitants dans le but de maximiser la prise en charge non pharmacologique des céphalées. Si la douleur persiste, de l'AAS à enrobage entérique sera prescrit. Pour les patients ne répondant pas à l'AAS (maux de tête ou autres syndromes douloureux), les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens seront autorisés. Pour les maux de tête vasculaires, le Midrin ou la sumatriptine peuvent être utilisés. Si cliniquement indiqué, d'autres médicaments peuvent être prescrits.

   Si un patient souffre de dépression sévère et ne répond pas à l'article de test/au placebo, et que le médecin traitant juge un antidépresseur nécessaire, un médicament non ISRS, la nortriptyline, sera utilisé comme médicament de première intention. La nortriptyline s'est avérée efficace dans la dépression post-AVC (18) et peut être surveillée par les taux plasmatiques, ce qui en fait un bon médicament à combiner avec un placebo ou la sertraline. Si la nortriptyline n'est pas efficace (ou si la nortriptyline n'est pas appropriée pour ce patient particulier), le médecin traitant choisira n'importe quel antidépresseur cliniquement indiqué. La prise en charge clinique appropriée du patient est la première priorité.

   Les femmes enceintes ne peuvent pas participer à cette étude. Les femmes en âge de procréer subiront un test de grossesse urinaire ou sanguin avant de commencer cette étude pour confirmer qu'elles ne sont pas enceintes. Dans le cadre du consentement éclairé, il est conseillé aux femmes d'éviter une grossesse pendant au moins 6 semaines après avoir reçu le traitement médicamenteux et seront informées des méthodes fiables de contraception. Les femmes qui allaitent seront également exclues.