Sertralina vs. Placebo per i sintomi a seguito di lesioni cerebrali traumatiche

Gli obiettivi di questo protocollo sono i seguenti:

1. Studiare l'efficacia della sertralina, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), nel trattamento delle sequele neurocomportamentali di irritabilità, depressione, frustrazione, ansia e altri sintomi post-concussivi a seguito di lesioni cerebrali traumatiche (TBI).
2. Esplorare le possibili relazioni tra anosmia (deficit dell'olfatto) e irritabilità/aggressività.

Questo studio verificherà le ipotesi:

La sertralina è efficace nel trattamento dei sintomi neurocomportamentali post TBI di irritabilità, depressione, frustrazione, ansia e altri elementi della sindrome postconcussiva.

I pazienti che ricevono sertralina avranno sintomi post-concussivi significativamente inferiori a 12 settimane rispetto ai pazienti che hanno ricevuto placebo. I sintomi post-concussivi saranno misurati dalla Gouvier Post-Concussive Syndrome Scale (PCSC) e dal punteggio del cluster affettivo della Cicerone Post-Concussive Scale.

I pazienti con anosmia avranno una maggiore irritabilità e sintomi aggressivi rispetto a quelli senza anosmia.

. Soggetti: un centinaio di persone prenderanno parte a questo studio: circa 50 soggetti assumeranno sertralina e 50 assumeranno placebo. Questi pazienti saranno selezionati tra i rinvii al programma per lesioni alla testa della difesa e dei veterani presso il WRAMC. I pazienti saranno in servizio attivo o altri beneficiari militari, tra i 18 ei 65 anni di età. Possono partecipare maschi e femmine non gravide.

b. Criteri di inclusione ed esclusione:

1. Inclusione:

   1. Pazienti con lesioni cerebrali traumatiche entro 6 mesi dalla lesione.

   2. Lesione cerebrale traumatica con:

      Gravità minima - TBI con amnesia post traumatica. Gravità massima - recupero a livello Rancho los Amigos (vedi Appendice II) 7 o 8 entro sei mesi dall'infortunio.

   3. Il Criterio C della diagnosi DSM IV di Disturbo Post Concussivo (Criteri di Ricerca PCD), con sintomi che persistono per un minimo di 4 settimane.
   4. Beneficiario militare.

2. Criteri di esclusione:

   1. Grave precedente malattia neurologica o psichiatrica, come ictus o psicosi. (Precedente depressione non psicotica non è un criterio di esclusione)
   2. Controindicazione all'uso della sertralina.
   3. Pregressa grave lesione cerebrale traumatica (definita come TBI con periodo di incoscienza maggiore di 1 settimana prima. Questa esclusione si riferisce solo ai trauma cranici prima dell'attuale infortunio, ovvero negli ultimi 6 mesi).
   4. Gravidanza
   5. Attuale ideazione suicidaria attiva

   c. Disegno dello studio: questo studio sarà uno studio di controllo prospettico, in doppio cieco, randomizzato 1: 1 con due gruppi: farmaco attivo e placebo. Verrà utilizzata la randomizzazione a blocchi in modo che né il paziente né il medico dello studio siano in grado di indovinare l'assegnazione del farmaco oggetto dello studio.

   d. Metodologia: i pazienti riceveranno una valutazione multidisciplinare composta da esame neurologico, neuropsicologia, psichiatria, linguaggio e linguaggio, psicosociale, medicina riabilitativa (FIM/FAM), EEG, risonanza magnetica, flebotomia e colloquio familiare. I campioni di sangue verranno conservati presso il DVHIP etichettati con il numero di studio del paziente per un possibile utilizzo futuro negli studi per comprendere meglio il recupero dal trauma cranico. Non verranno eseguiti studi sui campioni di sangue fino a quando i pazienti non avranno firmato un ulteriore consenso informato con ulteriori dettagli sugli esami del sangue pianificati. Dopo aver firmato il consenso informato del volontario per l'attuale protocollo della sertralina, verranno somministrati i potenziali evocati e il test dell'olfatto (vedi Appendice III) e i pazienti saranno randomizzati in un gruppo farmaco attivo o placebo. I pazienti riceveranno una dose crescente di sertralina o placebo fino a una dose di 200 mg di sertralina. Vedere Tabella I, Appendice I, per il programma di dosaggio. Tutti i pazienti riceveranno una sessione di consulenza in due parti riguardante la lesione cerebrale e il recupero dalla lesione cerebrale. La prima sessione coprirà i tipi di sintomi che possono verificarsi dopo una lesione cerebrale, il corso previsto del recupero e le raccomandazioni per la gestione dei sintomi. La seconda comincerà con una breve valutazione del materiale raccolto dalla prima seduta di consulenza e proseguirà con raccomandazioni specifiche che abbinano i principi generali alla specifica situazione di vita del paziente. Un breve pre-test e post-test (vedi Appendice IV) sulle informazioni generali sul trauma cranico verrà fornito con la prima sessione di consulenza; prima della seconda sessione verrà somministrato un pre-test. Questi test permetteranno una migliore comprensione di quante informazioni i pazienti hanno riguardo al trauma cranico e quanto viene conservato dopo una prima sessione di consulenza.

   La fase di medicazione durerà 12 settimane. I pazienti riceveranno cure TBI standard durante questo periodo. L'attuale standard di cura per i pazienti con trauma cranico moderato-severo a seguito di una valutazione completa con trattamento medico/chirurgico di qualsiasi condizione medico/chirurgica acuta è di circa 8 settimane di congedo di convalescenza (CVL) seguito da un graduale ritorno al servizio. I pazienti con trauma cranico lieve in genere ricevono 1-4 settimane di CVL seguiti da un graduale ritorno al servizio. I civili avrebbero orari simili per la ripresa delle attività. Dagli attuali schemi di riferimento, ci aspettiamo che la maggior parte dei pazienti abbia lesioni cerebrali traumatiche moderate. L'esperienza DVHIP suggerisce che i pazienti non vengono praticamente mai indirizzati a DVHIP gravemente depressi e già a livelli terapeutici di antidepressivi. Più comunemente, i pazienti vengono indirizzati con sintomi lievi-moderati di disturbi del sonno, mal di testa, irritabilità e/o depressione. Poiché non esistono studi randomizzati e controllati che suggeriscano che l'attuale trattamento medico sia efficace in questi pazienti e poiché un sostanziale effetto placebo è una realtà nota, il disegno di questo studio (randomizzazione a sertralina o placebo) è appropriato. Inoltre, abbiamo curato alcuni pazienti che, sebbene clinicamente depressi, rifiutavano i farmaci. Abbiamo lavorato con loro in un quadro educativo di supporto e, in alcuni casi, le loro depressioni si sono rimesse. Pertanto, il miglior trattamento per questi pazienti è tutt'altro che stabilito. È probabile che la ricerca futura aiuterà a chiarire quali trattamenti sono i migliori per quali pazienti. Per questo studio, i pazienti che potrebbero essere stati avviati con un antidepressivo triciclico (ad esempio, per mal di testa) o un SSRI saranno ritirati da questi farmaci per 10 giorni prima dell'inizio del farmaco in studio. I pazienti saranno informati delle opzioni terapeutiche concomitanti se l'articolo di prova (sertralina o placebo) non è sufficiente per trattare i loro sintomi o se sentono di aver bisogno di farmaci prima dell'inizio dell'articolo di prova. Tutti i pazienti saranno contattati settimanalmente durante la fase di terapia per valutare le condizioni generali, i sintomi attuali e la valutazione della compliance. I pazienti saranno valutati per il miglioramento alle settimane 3, 6 e 9 per un possibile aggiustamento del farmaco. La determinazione dell'aggiustamento del farmaco sarà effettuata solo dal personale dello studio presso Walter Reed. Se i pazienti richiedono un appuntamento medico clinico durante le 12 settimane, i pazienti saranno visitati al WRAMC, se possibile. Se ciò non fosse possibile, il personale dello studio sarà disponibile a parlare con il medico del paziente presso una struttura medica locale. I pazienti torneranno al WRAMC a 12 settimane per una valutazione di follow-up dei loro sintomi, oppure verranno contattati telefonicamente se impossibilitati a tornare al WRAMC per la loro valutazione di 12 settimane. Dopo la valutazione di 12 settimane, i pazienti verranno ridotti gradualmente dalla sertralina o dal placebo nell'arco di 2 settimane. La riduzione graduale e l'interruzione del farmaco in studio o del placebo avverrà gradualmente nel corso delle 2 settimane (ad esempio, se il paziente assume 150 mg, potrebbe assumere 100 mg per 1 settimana, 50 mg per una settimana, quindi D /C). Se, dopo la valutazione di 12 settimane, i soggetti presentano sintomi ricorrenti che li angosciano o ritengono di aver bisogno di farmaci per evitare che i loro sintomi si ripresentino, verranno discussi con loro i trattamenti farmacologici e non farmacologici. Ai pazienti verrà offerto un trattamento appropriato, inclusa la sertralina, se indicato dal punto di vista medico. Il cieco non sarà ancora rotto, cioè i pazienti non saranno in grado di apprendere se sono stati trattati con placebo o sertralina. I soggetti verranno quindi contattati telefonicamente o visti a 3, 6, 9 e 12 mesi dopo la loro valutazione di follow-up di 12 settimane per una valutazione dei loro sintomi e del livello generale di funzionamento. Se i pazienti si trovano nell'area, queste valutazioni di follow-up possono essere effettuate di persona.

   Farmaci concomitanti:

   I pazienti con difficoltà a dormire saranno istruiti sull'igiene del sonno, intervistati per possibili deterrenti all'induzione del sonno e incoraggiati a consentire l'inizio del farmaco di prova se si ritiene che la depressione contribuisca al disturbo del sonno. Se la difficoltà ad iniziare o mantenere il sonno persiste, verrà offerto Ambien 5-10 mg PO qd (un ipnotico non serotoninergico). Benadryl 25-50 mg può anche essere preso in considerazione per l'induzione del sonno. Se clinicamente indicato, possono essere prescritti altri farmaci.

   I pazienti con mal di testa saranno consigliati sui precipitanti nel tentativo di massimizzare la gestione non farmacologica del mal di testa. Se il dolore persiste, verrà prescritto ASA con rivestimento enterico. Per i pazienti che non rispondono all'ASA (mal di testa o altre sindromi dolorose), saranno consentiti farmaci antinfiammatori non steroidei. Per le cefalee vascolari possono essere utilizzati Midrin o sumatriptina. Se clinicamente indicato, possono essere prescritti altri farmaci.

   Se un paziente soffre di depressione grave che non risponde all'articolo di prova/placebo e il medico curante ritiene necessario un farmaco antidepressivo, verrà utilizzato un farmaco non SSRI, nortriptilina, come farmaco di prima linea. La nortriptilina si è dimostrata efficace nella depressione post ictus (18) e può essere monitorata dai livelli plasmatici, essendo quindi un buon farmaco da combinare con placebo o sertralina. Se la nortriptilina non è efficace (o se la nortriptilina non è appropriata per quel particolare paziente), il medico curante sceglierà qualsiasi antidepressivo clinicamente indicato. La cura clinica appropriata del paziente è la prima priorità.

   Le donne in gravidanza non possono partecipare a questo studio. Le donne in età fertile eseguiranno un test di gravidanza sulle urine o sul sangue prima di iniziare questo studio per confermare che non sono incinte. Come parte del consenso informato, si consiglia alle donne di evitare la gravidanza per almeno 6 settimane dopo aver ricevuto il trattamento farmacologico e saranno informate sui metodi affidabili di controllo delle nascite. Saranno escluse anche le donne che allattano.